23 mar. 2012

Hiperlaxitud articular e Hipermovilidad del sistema músculo esquelético:


Hiperlaxitud articular y la Hipermovilidad 
del sistema músculo esquelético:
Dr Ismael Ríos, Médico Fisiatra.
En esta revisión es importante destacar que podemos hacer mucho por estos pacientes, pero primero debemos poder valorarlos y clasificarlos, una vez que identifiquemos sus deficiencias podremos mejorar su estilo de vida.  Podemos idear y prescribir cientos de adaptaciones para personas con discapacidad, cosas  sencillas como acojinar adecuadamente un lápiz, para que un paciente con hiperlaxitud articular no tenga tantas dificultades para escribir. Cualquier  adaptación que facilite la accesibilidad y que mejore su desempeño de las actividades de la vida diaria representara un avance. Con un lápiz se marcan las teclas de la computadora o del teléfono. Las soluciones definitivas a cada paciente las debe dar cada médico fisiatra, trabajando en conjunto con su paciente y familiares, sin importar lo simples o complejas de estas alternativas. Además nos muestra que técnicas terapéuticas pueden ser de provecho en el manejo rehabilitador del paciente.

La laxitud articular  o el incremento de la movilidad de las articulaciones. La laxitud articular generalizada es la condición en la cual el rango de movilidad es mayor de lo normal. La laxitud articular puede estar relacionada con enfermedades de elasticidad anormal del colágeno como síndromes Marfan y Ehlers-Danlos, el grado de laxitud es caracterizada con el puntaje de Beighton, el cual mide la hiperextensibilidad articular, o el puntaje de Brighton, el cual incluye alteraciones en la piel y de la movilidad articular.
El síndrome de hipermovilidad articular benigna, es definida por síntomas clínicos de dolor articular mayor de tres meses, en cuatro o mas articulaciones y con medidas de laxitud consitente con hipermovilidad artícular.1

La hipermovilidad articular es común en niños ocurriendo en 8-39 % de los niños en edad escolar. Hay un debate en la literatura de cómo la hipermovilidad articular representa el fin de los rangos de movilidad articular o donde esta representada el grupo poligénico de leve al final del espectro de las alteraciones hereditarias del tejido conectivo.
Las causas genéticas hipermovilidad articular incluyen Sd Ehler-Danlos, algunos tipos de Osteogenesis Imperfecta incluyendo tipo I y IV, Sd de Marfan y alteraciones relacionadas y raros como Alteraciones Hereditarias del Tejido Conectivo tales como seudoxantoma elástico y síndromes de cutis laxa.
La hipermovilidad puede también ser un hecho de un amplio rango de síndromes displásicos, por ejemplo seudoacondroplasia y la displasia espondiloepifisial congénita y el síndromes del desarrollo de la niñez tales como síndrome X frágil. 2

Los criterios menores incluyen más de una ocasión de luxación o subluxación de articulaciones, la presencia de más de tres tendinopatías y alteraciones en la piel con estrías o hiperextensibilidad.
Los síndromes de laxitud articular son subdiagnsoticados. Identificar estos síndromes puede ayudar de forma directa en la atención del paciente.1   

El síndrome de Marfan se caracteriza por  gran estatura, dilatación de la raíz aortica, hipermovilidad, luxación  del lente y estrías.1

El síndrome de Ehlers-Danlos otro síndrome hereditario, esta asociado con piel frágil hiperelástica e hipermovilidad articular, varios de los signos menores de los síndromes de  Marfan y  Ehlers-Danlos se sobreponen con la laxitud articular generalizada. 1
En un reciente estudio en Chile se demostró la presencia de esclerótica azul en pacientes diagnosticados con hipermovilidad articular en una clínica de reumatología. Esta anomalía oftalmológica también es observada en pacientes con el síndrome Ehlers-Danlos y osteogenesis imperfecta. 1
Varios autores han reportado subluxación dolorosa y osteoartritis en pacientes jóvenes con enfermedad de Ehlers-Danlos. Basado en los estudios de que la laxitud articular benigna y los síndromes de hipermovilidad están asociados con alteraciones menos graves del colágeno y la elastina. Los niños con luxación congénita de cadera tienen 7 %  de laxitud articular comparado con los controles.


Valorando y clasificando la elasticidad articular.
Pruebas para valorar la laxitud articular incluyen hiperextensión del codo, quinto dedo, rodilla, aposición del primer dedo e hiperflexión del tronco.
Impact of Joint Laxity and Hypermobility on the Musculoskeletal System, J Am Acad Orthop Surg 2011;19: 463-471

Criterios de Beighton-Horan para valorar la hipermovilidad generalizada.
Impact of Joint Laxity and Hypermobility on the Musculoskeletal System,
 J Am Acad Orthop Surg 2011;19: 463-471
Puntaje mayor de 4 generalmente aceptado como indicativo de laxitud articular incrementada.

Otros autores han utilizado otros criterios de hipermovilidad.
The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literatura, 
Pediatric Rheumatology 2009, 7:1

El puntaje de Beighton no ha sido ampliamente aceptado, pero debe conocerse.
La incidencia de laxitud articular asintomático y generalizada ha sido estudiada en varias poblaciones. En un estudio de 660 estudiantes de música, 27 % mostró evidencia de de laxitud articular en sus articulaciones. Donde solo el 3 % tenia todos los elementos definidos de hipermovilidad (puntaje de Beighton ) , en otro estudio solo el 5 % de 637 donadores de sangre sanos presento hipermovilidad articular. El sexo femenino y joven también ha sido reportado estar asociado con hipermovilidad articular. La prevalencia de hipermovilidad articular generalizada (puntaje de Beighton mayor o igual a 5) en atletas de secundaria ha sido reportada ser de 12.9 % con una proporción mayor significativa de mujeres (22 %) que varones (6 %) que presentaban hipermovilidad.
La laxitud articular disminuye en niños a través del tiempo  pero fue mas alto en las niñas hasta los 15 años de edad.1

Las personas con hipermovilidad son frecuentemente valorados por quejas musculoesqueleticas agudas y crónicas. Los pacientes con síndromes de hipermovilidad tienen generalmente mas quejas  musculoesqueleticas frecuentes que parecen ser  crónicas, idiopáticas y no bien correlacionadas con la historia de trauma agudo o repetitivo.
Debido a que los síndromes de hipermovilidad no son reconocidos como un factor contribuyente, los pacientes frecuentemente son incorrectamente identificados como simuladores o hipocondríacos o como dolor crónico difuso. 1

La perdida de la conciencia acerca de la relación entre los síndromes de  hipermovilidad, lesión musculoesquelética y la necesidad de rehabilitación extensa puede dar estudios diagnósticos y tratamientos innecesarios, subsecuentemente pobres resultados. 1

La hipermovilidad puede ser un factor de riesgo para lesiones musculoesqueliticas agudas y crónicas que afecten las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores. 1

Tobillo: Los criterios de Carter-Wilkinson sugieren que los esguinces de tobillo y la inestabilidad funcional del tobillo son comunes en esta población. El índice de reportado de excesiva laxitud del tobillo es mayor al 93 % en personas con síndromes de hipermovilidad. Decoster reporto mayor incidencia de esguinces en atletas con hipermovilidad (26.1 %) comparado con su contraparte sin hipermovilidad (9 %).

Rodilla: Hay evidencia incrementada de una relación entre la hipermovilidad articular generalizada y laxitud articular especifica y un riesgo aumentado de lesión del ligamento cruzado anterior. Existe limitada evidencia que sugiera que los pacientes con laxitud aumentada de rodilla tienen riesgo elevado de osteoartritis.

Hombro: Existe asociación entre la inestabilidad del hombro (luxación y subluxación) y la hipermovilidad articular generalizada.  Cameron reportó que las personas con hipermovilidad articular generalizada presentaron historia de inestabilidad del hombro 2.5 veces mas que las personas sin hipermovilidad

Mano: Garcia-Elias y colaboradores notaron una asociación  entre la rotación del escafoides y la laxitud de la muñeca aumentada. La laxitud del pulgar en la articulación carpometacarpiana contribuye al desarrollo de osteoartritis como resultado de las fuerzas de cizalla.

Otras condiciones asociadas: Síndrome de tunel del carpo, Osteoporosis, Síndrome regional complejo y fibromialgía.

Manejo: La mejoría general y el entrenamiento especifico así como también la fuerza muscular y la propiocepción puede reducir el riesgo de lesión. 1
Algunos estudios han asegurado que una mayor flexibilidad puede presentar una desventaja para los atletas, particularmente en gimnastas y bailarines de ballet. 1

Otros estudios han demostrado desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas en pacientes con  síndrome de hipermovilidad, así como también, déficit de fuerza en el músculo cuádriceps, deficiencia de la propiocepción de la rodilla y la articulación interfalangica proximal.  Comparado con los controles los pacientes con síndrome de hipermobilidad han mostrado poseer significativamente sentido de posición articular pobre (batiestesia) tanto a la mitad como al final del arco de movilidad de la articulación de la rodilla. El déficit de la fuerza muscular y la propiocepción en pacientes con síndrome de hipermovilidad puede dar un aumento de incidencia de síntomas y lesiones musculoesquelticas. 1

Pocos tratamientos probados existen para el síndrome de hipermovilidad. El entrenamiento musculoesqueletico y el ejercicio regular son componentes de buen estado y prevención de lesiones. El ejercicio en general y terapéutico ha sido ampliamente recomendado como intervención primaria para esta condición. Sin embargo hay investigaciones  limitadas que soporten la efectividad de los programas de ejercicios generales y terapéutico para mejorar los resultados clínicos en pacientes con síndrome de hipermovilidad. 1

Los investigadores han notado la necesidad para prologar la terapia después de lesión  en pacientes con hipermovilidad (algunos reportan hasta programas de 4 a 6 meses de programa multidisciplinario). Los pacientes con síndromes de hipermovilidad que hacen ejercicio reportan menos quejas musculoesqueleticas que los que no hacen. Además se reportan significativa mejoría después de 8 semanas de ejercicios de cadena cerrada, mejoran el sentido de posición de la rodilla en pacientes con síndrome de hiepermovilidad.

Por lo tanto la elongación gentil puede ser beneficiosa para la unidad musculotendinosa, las personas con síndrome de hipermovilidad deben evitar  la elongación agresiva debido a que puede afectar negativamente los ligamentos y estructuras que rodean la capsula articular. 1   
Tablas tomadas de: The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literatura, Pediatric Rheumatology 2009, 7:1





  1. Impact of Joint Laxity and Hypermobility on the Musculoskeletal System, J Am Acad Orthop Surg 2011;19: 463-471
  2. The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literatura, Pediatric Rheumatology 2009, 7:1

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