9 abr. 2012

Manejo fisiátrico del dolor lumbar agudo.


Manejo fisiátrico del dolor lumbar agudo.


Dr. Denis J. Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.

Aproximadamente entre el 70 al 85 % de los adultos sufrirán un episodio de dolor lumbar agudo en algún momento de su vida. Varios sitios anatómicos pueden ser responsables del dolor y un diagnóstico preciso es con frecuencia difícil.1,2,3.
Entre las potenciales causas de dolor lumbar están: la enfermedad disco degenerativa, disrupción interna del disco, herniación del disco lumbar y artritis de las articulaciones facetarias así como lumbalgias de origen mecánico.1,2.
Los pacientes típicamente reportarán dolor lumbar bajo que se irradia por debajo y dentro de la región sacroilíaca. Los síntomas de claudicación de las extremidades inferiores están ausentes a menos que concomiten con estenosis del canal lumbar. Así mismo sucede con el dolor radicular, está ausente a menos que haya hernia discal o estenosis foraminal que dañe la raíz nerviosa o un nervio espinal. Es preciso aclarar y lo hago con énfasis que el dolor lumbar agudo no es sinónimo de radiculopatía ni mucho menos de hernia discal. Una hernia discal puede causar dolor lumbar agudo pero no necesariamente debe dañar raíces nerviosas.1,2. 
Ante el dolor lumbar agudo el Fisiatra debe actuar con juicio clínico y basado en la evidencia. Debe realizar un minucioso interrogatorio en busca de “alertas rojas” y posteriormente un examen físico completo. Debe enviar medios diagnósticos de manera racional y no precipitarse al uso irracional de los mismos que pueden ser costosos, innecesarios y a veces dolorosos. Refiriéndome precisamente a la solicitud de Electroneuromiografías debo aclarar que sólo habrán hallazgos de desnervación de músculos paraespinales y de miotomas, si y sólo si se produce daño axonal motor, estos hallazgos aparecen al término de 15 a 21 días después de la injuria axonal 3; además la EMG es una extensión del examen físico y no un método diagnóstico como tal, ni un sustituto del examen físico. Es imperante el manejo del dolor y no absolutizar este “medio de diagnóstico”. El médico debe enviar una Electromiografía cuando el examen físico sugiera dolor lumbar de características radiculares y no como un examen de rutina.
El dolor lumbar agudo tiene una favorable resolución natural, aproximadamente el 90% de los individuos tendrán una resolución de los síntomas alrededor de 3 meses con o sin tratamiento. Con este tipo de historia natural, el tratamiento inicial de estos pacientes sin emergencia neurológica debería ser no quirúrgico.1,2,3.
Los objetivos del tratamiento fisiátrico son: educar al paciente y calmar su ansiedad; aliviar el dolor, recuperar la función, minimizar los efectos adversos del tratamiento farmacológico y prevenir la cronicidad.
Un elemento clave en el manejo del dolor lumbar es la educación al paciente. Debe incluirse información sobre posturas correctas, biomecánica de la columna vertebral en las actividades de la vida diaria y métodos simples que pueden reducir los  síntomas. A este programa educativo para el paciente se le llama “Escuela de la espalda” y debería formar parte de los protocolos de rehabilitación de la columna vertebral.
Con respecto a la medicación, los analgésicos antinflamatorios no esteroideos        ( AINEs) siguen siendo el tratamiento de elección en las diferentes revisiones bibliográficas 1,2,3,4,5

Los AINEs son efectivos en el alivio del dolor a corto plazo. Ningún AINEs evidenció superioridad sobre cualquier otro. Tampoco hay evidencia que la administración parenteral sea mejor que la administración oral4,5

Otro fármaco de elección es la acetaminofén que tiene sólo efectos analgésicos pero su hepatotoxicidad es una reacción adversa que no debe subestimarse. No se debe exceder la dosis de 4 gramos al día 1,2.3.
El reposo en cama es una de las indicaciones más frecuentes para el paciente con dolor lumbar agudo, sin embargo con el reposo en cama el paciente se vuelve más débil, más rígido e inicia el desacondicionamiento corporal. Los estudios de reposo en cama han demostrado que períodos más cortos de reposo (0 o 2 días en comparación con 4 o 7 días) se asocian con menos días de menor actividad, menor número de días de trabajo perdidos, y "ninguna diferencia en el dolor".5

La prescripción de Corsés lumbares para prevenir o tratar el dolor lumbar agudo ha desmostrado ser ineficaz según las recientes revisiones1,2
Sus efectos nocivos incluyen: dependencia, atrofia muscular y debilidad de los músculos paraespinales. Sin duda su prescripción es iatrogénica cuando se trata de un dolor lumbar agudo no complicado. Sin embargo aunque no es controversial para algunos médicos actualizados, muchos lo siguen prescribiendo para satisfacer las expectativas del paciente.
Ningún medio físico ha demostrado tener eficacia en modificar la evolución natural del dolor lumbar agudo, sin embargo de manera anecdótica la crioterapia en forma de compresas frías ayuda a disminuir el dolor lumbar. El TENS tiene un nivel de evidencia B 6

El ultrasonido y el calor superficial no demostraron eficacia. Sin embargo la relajación y ejercicios en la modalidad de acuaterapia  ha demostrado eficacia.7

Los ejercicios de flexión (Williams) versus de extensión (McKenzie) han sido usados por largo tiempo en el manejo del dolor lumbar1,2. Estos deben ser supervisados y dirigidos por profesionales en fisioterapia y previa valoración por un Fisiatra debido a que no todos los pacientes toleran estos ejercicios en fase aguda del dolor. Son recomendables cuando el dolor y la ansiedad del paciente han disminuido. Sin embargo cualquier programa de ejercicios debe estar orientado a fortalecer la musculatura abdominal y lumbar.

Recomiendo prescribir ejercicios en una segunda valoración del paciente siete días después de iniciado un tratamiento farmacológico y que el paciente tenga evidente disminución del dolor.

Conclusiones:
El dolor lumbar agudo puede ser tratado de manera conservadora y racional por un Fisiatra. El tratamiento de elección son los AINEs. No se deben enviar medios diagnósticos innecesarios, costosos y dolorosos sin tener una sospecha diagnóstica que los justifique. El reposo en cama debe ser breve y promover la movilidad del paciente. La crioterapia y el TENS son los medios físicos más recomendados en la fase aguda del dolor. Un programa de ejercicios debe ser prescrito por el Fisiatra cuando se obtenga un alivio del dolor evidente por parte del paciente. Tomar en cuenta la evolución natural favorable de este tipo de dolor y no precipitarse con manejos quirúrgicos.

Cometarios: phymedre@gmail.com
 Bibliografía: 
  1. Management of Symptomatic lumbar degenerative disk disease. Review article. Luke Madigan, MD. J Am Acad Orthops Surg 2009; 17: 102-111. 
  2. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain. Francis H. Shen ,MD. J Am Acad Orthops Surg 2006; 14: 477-487. 
  3. Evaluation and treatment of lw back pain: an evidence-based approach to clinical care. Steven J. Atlas, MD. Muscle Nerve 27: 265-284,2003. 
  4. Nonspecific low back pain: Assessment of avaible medications. Bernard Bannwarth. Review. Joint Bone Spine 79 (2012) 134-136. 
  5. An overview of the management of persistent musculoskeletal pain. Hans Carlson and Nels Carlson. Ther Adv Musculoskeletal des. (2011) 3(2) 91-94. 
  6.  An evidence-based approach to the management of low back pain and Sciatic: How the evidence is applied in clinical cases. L Goh,MB Ch B. Musculoskeletal care. Volumen 1, number 2, 2003. 
  7. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: A systematic review. Benjamin Waller. Clinical Rehabilitation 2009,23: 3-14.

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