9/3/2012

Radiculopatía cervical: Manejo fisiátrico.


Radiculopatía cervical: Manejo fisiátrico.
Dr. Denis Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.
La radiculopatía cervical es una condición neurológica caracterizada por disfunción de la raíz de un nervio o de un nervio espinal o ambas. Con frecuencia se manifiesta con dolor en el cuello y un brazo, con una combinación de pérdida sensorial (parestesias), pérdida de la función motora o cambios en los reflejos en la distribución de la raíz afectada. 1
La causa más común de la radiculopatia cervical (en el 70 a 75 % de los casos) es por invasión del foramen del nervio espinal debido a una combinación de factores que incluyen disminución de la altura del disco y cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebrales y las zigapofiseales por espondilosis cervical. En contraste con los desordenes lumbares, la herniación del núcleo pulposo es responsable sólo del 20 al 25 % de los casos 1. Otras causas como tumores espinales e infecciones son infrecuentes pero no deben desestimarse.1
El mecanismo subyacente del dolor radicular está pobremente entendido. La compresión de la raíz nerviosa por sí misma no siempre provoca dolor a menos que el ganglio de la raíz dorsal esté comprimido también. 1.
La hipoxia de la raíz nerviosa y del ganglio dorsal puede agravar el efecto de compresión ya existente 1. Hay evidencia que indica que mediadores inflamatorios que incluyen: matriz de metaloproteinasa, prostaglandinas E2, interleucina y óxido nítrico están relacionados con la herniación del disco intervertebral cervical. Estas observaciones proveen una razón para tratar con agentes antiinflamatorios el proceso radicular . En pacientes con herniación discal, la resolución de los síntomas con manejo no quirúrgico se correlaciona con la atenuación de la herniación evidenciada con un estudio de imágenes.1
Diagnóstico clínico:
No hay criterio universalmente aceptado para el diagnóstico de radiculopatía cervical 2. 
En muchos casos la historia del paciente y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico 3. 
Los pacientes manifiestan un dolor severo en el cuello y un brazo. El dolor es referido a una distribución miotómica aunque, también, hay síntomas sensitivos de quemazón y hormigueo 1.
Sin embargo se deben tomar en cuenta algunas “alertas rojas” que por la sutileza de sus síntomas pueden pasar desapercibidas y que además de radiculopatía pueden indicar Mielopatia; estos incluyen: debilidad difusa de las manos y torpeza, dificultad con el balance, alteración de los esfínteres principalmente urgencia y luego retención o incontinencia. Varias condiciones pueden simular radiculopatía cervical y deberían ser descartadas por medio de la historia del paciente y el examen físico ayudados por estudios electrofisiológicos y de imágenes.1.
La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden ser útiles cuando la historia del paciente y el examen físico son inadecuados para distinguir radiculopatía cervical de otras causas neurológicas de dolor en el cuello y brazo.1.
Curso natural de la radiculopatía cervical.
Varios estudios han demostrado que el curso natural de la radiculopatía cervical es favorable sin necesidad de un manejo quirúrgico. Destacan que un manejo conservador disciplinado es a menudo exitoso con respecto a la recuperación de función, reducción del dolor y satisfacción del paciente 4. 
La herniación cervical puede resolver espontáneamente si no está causando compresión medular evidente 5.
La cirugía está indicada solamente para pacientes con dolores crónicos intratables y con evidente mielopatía compresiva por hernias discales centrales o canal medular estrecho pero entonces la radiculopatía adjunta estaría en segundo plano de importancia y no es el fín de esta revisión.
Con frecuencia se envían solicitudes de electromiografías para descartar hernias cervicales pero esto es un gravísimo error por parte del médico solicitante e indica un total desconocimiento del medio diagnóstico. También se ha demostrado que los síntomas y signos de la radiculopatía no están siempre correlacionados con el tamaño de la hernia discal 4.
 Anormalidades del disco tales como herniaciones pueden estar presentes en personas asintomáticas sin historia de radiculopatía cervical 4. Los estudios de electromiografía detectan el daño axonal existente en la distribución de una raíz sospechosa de estar lesionada, pero no determinan la causa de su lesión. Sólo se detectarán datos de inestabilidad de membrana muscular (fibrilaciones y ondas agudas positivas) si el daño axonal está instaurado. Sin embargo puede ocurrir que la raíz sólo esté siendo irritada por los mediadores de la inflamación o esté ocurriendo una compresión sin causar daño axonal. En estos casos la sospecha clínica juega un papel determinante para el manejo del dolor.
Tratamiento fisiátrico.
Los objetivos del tratamiento de la radiculopatía cervical incluyen: la reducción o resolución del dolor, la mejoría o resolución de los déficit neurológicos e incrementar la función y prevenir recurrencias. 4
El tratamiento inicial incluye educación, control del dolor, medicación, modificación de actividades, rehabilitación y el uso de ortosis cervicales aunque este último es muy controversial en su uso 4.

Educación del paciente.
Como parte de la rehabilitación, el paciente deberá ser educado acerca de su condición. Estas instrucciones incluyen información acerca de posturas apropiadas y biomecánica para evitar futuras irritaciones.4
Medicación.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son la primera línea de medicación usada en el tratamiento del dolor e inflamación de la radiculopatía cervical. Producen alivio del dolor en dosis bajas y beneficios antiinflamatorios en dosis altas cuando son usados consistentemente. Sin embargo se deben tomar en cuenta sus efectos tóxicos a nivel gástrico. 4
Esteroides.
Los esteroides son potentes fármacos antiinflamatorios. Están indicados en el tratamiento de la radiculopatía cervical cuando los AINES no son efectivos y si una causa inflamatoria está presente. También se debe tener cuidado por sus efectos adversos. 4

Medicación adjunta.
Estos fármacos pueden incluir: relajantes musculares, dosis bajas de antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes. 4
Muchos relajantes musculares causan algún grado de sedación central y relajación de la musculatura del paciente. El mecanismo de acción de los relajantes musculares varia dependiendo de la medicación usada. Deben usarse por periodos limitados de tiempo.4
Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden beneficiar el tratamiento de la radiculopatia cervical. Ellos ayudan a disminuir el dolor neuropático y mejorar el sueño.4
Los anticonvulsivantes han sido usados en el auxilio del control del dolor neuropático. La gabapentin es un medicamento antiepiléptico que es usado comúnmente para el control del dolor neuropático. El mecanismo de acción no está bien comprendido. La dosis benéfica debe ser individualizada. Es recomendable iniciar con dosis bajas de 100 a 300 mg día y gradualmente ir aumentando hasta que el dolor disminuya. No se debe exceder el máximo de 2,400 mg día.4

Prescripción de medios físicos.
Los medios físicos terapéuticos a menudo son usados en la clínica; incluyen: ultrasonido, calor superficial en forma de compresas; crioterapia y electroterapia. Ninguno modifica el curso natural de la radiculopatia cervical pero alivian el dolor, causan relajación muscular y bienestar del paciente. 4

Terapia térmica.
Es con frecuencia la modalidad de medios físicos más usada. Su evidencia sólo esta basada en la disminución del dolor percibido por el paciente. Se utilizan en forma de compresas calientes en la región de los músculos que refieren dolor o sobre los puntos gatillos. Aunque su evidencia es anecdótica esta modalidad resulta más placentera por parte del paciente y manifiestan algún grado de relajación muscular que a su vez les disminuye el dolor. Es propio recordar que el dolor radicular cervical provoca en el paciente posturas antiálgicas que a su vez causan mayor hipertonía muscular. La crioterapia no es muy bien tolerada por el paciente pero sus efectos analgésicos son comprobables sólo de manera anecdótica.4
El ultrasonido no está indicado bajo la lógica que aumenta la respuesta metabólica y la inflamación alrededor de la raíz nerviosa y posiblemente agrava los síntomas de dolor radicular. 4
Electroterapia:
La forma más común es la aplicación de TENS sin embargo la literatura no contiene suficiente información de sus beneficios en el tratamiento de la radiculopatia cervical. Pero su beneficio es evidente sólo referido por el paciente sobre el punto gatillo. 4
Ortesis cervical.

Puede ser razonable el uso de un collar cervical para ayudar a la inmovilización y control del dolor durante la fase aguda de la radiculopatia cervical. El uso del collar cervical debe ser limitado a 10 días con un máximo de 2 semanas seguido por un periodo gradual de independencia del mismo. Sus efectos nocivos por el uso prolongado incluyen: debilidad, atrofia muscular, contracturas y dependencia psicológica. 4

Masaje.
Aunque no hay evidencia científica sobre los beneficios del masaje para modificar el curso natural de la radiculopatia cervical los pacientes manifiestan disminución del dolor en músculos dolorosos del cinturón escapular. Posiblemente por el efecto relajante que éste provoca en el paciente. 4

Bibliografía:
1-     Simon Carette, MD. Cervical Radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353: 392-9.
2-     Wainer RS, Gill H. Diagnosis and nonoperative management of cervical radiculopathy. J orthop sports Phys ther 2000; 30: 728-44.
3-     Honet JC, Ellenberg MR. What you always wanted to know about de history and physical examination of neck pain  but were afraid tto ask. Phys mad rehabil clin N am 2003; 14: 473-91.
4-     Michael W. wolff, Md. Cervical radiculopathies: conservative appproachs to management. Phys Med rehabil clin N am. 13 ( 2002) 589-609.
5-     B. Kuijper, J. Th J. Tans. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment. A review. European Journal of Neurology 2009; 16 : 15-20.

2 comentarios:

  1. excelente explicacion

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  2. Muchas gracias por la publicación, me ayudó a entender mejor lo que significa esta enfermedad y cuáles son mis posibilidades de recuperación. Cuando le lleve mis exámenes al médico tratante estaré más entendida en lo que me sucede y comprenderé mejor sus palabras.

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