23 nov 2011

Reto Fisiatría al Día 001

El Reto de Fisiatría al Día

"Adivina este acertijo"

El conocimiento no es anecdótico, el conocimiento se fundamenta con artículos.

El reto fisiatría al día, lo dedicaremos a algunos tópicos de la parálisis Cerebral:  Ejemplo:
Sobre su definición podemos decir lo siguiente y a continuación sus referencias actualizadas.
La Parálisis Cerebral esta definida como un trastorno permanente del desarrollo que afectan el movimiento y la postura, causando limitación en las actividades de la vida diaria, que es atribuida a una alteración no progresiva que ocurrió en el desarrollo del cerebro inmaduro. El trastorno motor de la parálisis cerebral se acompaña frecuentemente de alteración sensitiva, de la percepción, cognición, comunicación y del comportamiento, además de epilepsia y problemas musculoesqueléticos.
  
1.     Classification Systems in Cerebral Palsy, Orthop Clin N Am 41 (2010) 457–467.
2.     Cerebral palsy: clinical care and neurological rehabilitation, Lancet Neurol 2011; 10: 844–52.
3.     Developmental Disabilities Across the Lifespan, Dis Mon 2010; 56: 305-397.
Preguntas
1: El examen clínico en el paciente con parálisis cerebral debe ser dividido en siete categorías de abordaje:
¿Cuáles son esas categorias o elementos a valorar?

2: ¿Cuál es la importancia de valorar los reflejos primitivos en los pacientes con PC?:

3: ¿Qué importancia tiene el uso preferencial de la mano durante los 2 primeros años en un niño que se sospeche PC?.


4:  ¿Cuáles son las características clínicas o los mejores predictores de la eventual ambulación de un niño con PC? o ¿Cuales son las características asociadas a pobre pronóstico de ambulación en un niño con PC?

Esperamos sus respuestas : phymedre@gmail.com

Fuentes de información


Fuentes de información 

La Biblioteca Médica Hospital Escuela "Dr. Oscar Danilo Rosales Argüello" esta ubicada en el costado Este del Hospital que lleva el mismo nombre. Cubre las necesidades en las especialidades de Medicina.

Responsable: Lic. Rembrandt Gutiérrez Vílchez, graduado en Estadísticas y con cursos en bibliotecología y ciencias de la información a nivel nacional e internacional.
heodra_biblio@yahoo.com
HINARI: Programa de Acceso a la Investigación en Salud, brinda acceso en línea a las mejores revistas de biomedicina y ciencias sociales a instituciones locales sin fines de lucro de países en vías de desarrollo, de manera gratuita o a bajo costo.  Más de 150 editoriales ofrecen más de 8,000 recursos de información en HINARI , que están a nuestra disposición, brindándonos acceso a revistas y artículos de interés para nuestra formación. 
phymedre@gmail.com
Revistas de interés fisiátrico
A todas ellas podemos ingresar desde HINARI
  1. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation
  2. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
  3. Clinical Rehabilitation
  4. Modern Rehabilitation
  5. Rehabilitation Counseling Bulletin
  6. Rehabilitation Research and Practice
  7. International Journal of Rehabilitation Research 
  8. Developmental Neurorehabilitation
  9. Journal of Neurologic Physical Therapy
  10. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation
  11. Journal of Head Trauma Rehabilitation
  12. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation & Prevention
  13. Journal of Special Education and Rehabilitation 
  14. Journal of Burn Care and Rehabilitation
  15. Journal of Hand Therapy 
  16. Journal of Physiotherapy
  17.  Physiotherapy
  18. Physiotherapy: Theory & Practice
  19. Journal of physical therapy science 
  20. Pediatric Physical Therapy 
  21. Physical Therapy (PTJ)
  22.  Physical Therapy in Sport 
  23.  Physical & Occupational Therapy in Geriatrics
  24. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics  
  25. Australian Journal of Rehabilitation Counseling
  26.  Journal of Oral Rehabilitation
  27. Journal of Occupational Rehabilitation
  28. Australian Occupational Therapy Journal 
  29.  Scandinavian Journal of Occupational Therapy
  30. Occupational Therapy in Health Care
  31. Occupational Therapy International 
  32. British Journal of Occupational Therapy 
  33. Medical Devices: Evidence and Research 
  34. Archives of Neurology
  35. Journal of Neurology
  36. Nature Clinical Practice Neurology
  37. Neurologist, The
  38. Neurology
  39. Neurology and Clinical Neurophysiology
  40. Neurology Now     
  41. Journal of Pediatric Neurology
  42. Journal of Neurosurgery
  43. Neurosurgery
  44. Journal of Neurotrauma
  45. Journal of Neurosurgery: Spine  
  46. Spine
  47. Spinal Cord 
  48. Journal of Spinal Disorders
  49. Journal of Spinal Disorders & Techniques    
  50. Current Neurology and Neuroscience Reports
  51. Journal of the Autonomic Nervous System
  52. Journal of the Peripheral Nervous System  
  53. Journal of Clinical Neuromuscular Disease
  54.  Neuromuscular Disorders
  55. Muscle and Nerve 
  56. Autism
  57. Journal of Autism and Developmental Disorders 
  58. Journal of Attention Disorders
  59. Arthritis
  60. Rheumatism
  61. Rheumatology 
  62. Arthritis & Rheumatism
  63. Clinical Rheumatology
  64. Modern Rheumatology 
  65. International Journal of Rheumatic Diseases
  66. International Journal of Rheumatology Journal of Autoimmune Diseases
  67. Pediatric Rheumatology
  68. Lupus
  69. Journal of Interferon & Cytokine Research
  70. Audiology
  71. BMC Ear Nose and Throat Disorders 
  72. Bone and Joint 
  73. Diabetic Foot & Ankle
  74. Brain
  75. Brain & Development
  76. Brain and Cognition
  77. Brain and Language
  78. Brain Injury    
  79. Stroke
  80. Brain Structure and Function  
  81. Behavioral and Brain Functions
  82. Behavioral and Cognitive Neuroscience Reviews
  83. Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury 
  84. Cognitive Behaviour Therapy
  85. Dementia
  86. Comparative Exercise Physiology  
  87. International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork (IJTMB) 
  88. BMC Musculoskeletal Disorders
  89. Journal of Musculoskeletal and Neuronal Interactions
  90. Clinical Medicine: Arthritis and Musculoskeletal Disorders 
  91. Journal of Musculoskeletal Pain
  92. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 
  93. International Orthopaedics 
  94. Journal of the American Acacemy of Orthopaedic Surgeons
  95. Journal of Children's Orthopaedics
  96. Journal of Bone and Joint Surgery (American)
  97. Journal of Bone and Joint Surgery: British Volume
  98. Journal of Hand Surgery   
  99. Journal of the American Society for Surgery of the Hand 
  100. Shoulder and Elbow 
  101. Circulation
  102. Heart
  103. Clinical Pharmacology & Therapeutics
  104. Journals of Gerontology ? Series A Biological and Medical Sciences
  105. Journals of Gerontology ? Series B Psychological and Social Sciences  
  106. Geriatrics and Gerontology International
  107. Gerontologist, The
  108. BMC Geriatrics 
  109. Current Gerontology and Geriatrics Research
  110. Journal of Generic Medicines
  111. Journal of Aging and Health 
  112. Disability & Rehabilitation: Full Set
  113. International Journal of Disability Management Research
  114. Journal of Intellectual & Developmental Disability
  115. Journal of Intellectual Disabilities
  116. BMJ: British Medical Journal 
  117. JAMA: Journal of the American Medical Association
  118. New England Journal of Medicine
  119. Obesity
  120. Obesity Management   
  121. Obesity Reviews 
  122. Journal of the American Board of Family Medicine
  123. Journal of the American Board of Family Medicine
  124. Child Language Teaching and Therapy
  125. International Journal of Language and Communication Disorders
  126. International Journal of Speech-Language Pathology
  127. Dyslexia
  128. Dysphagia 
  129. Haemophilia
  130. Ear & Hearing 
  131. Hearing Journal
  132. International Journal of COPD
  133. Lung
  134. Multiple Sclerosis 
  135. Multiple Sclerosis International
  136. Amyotrophic Lateral Sclerosis
  137. Journal of Alzheimer’s Disease
  138. Journal of Parkinson's Disease
  139. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
  140. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis  
  141. Inflammation
  142. Epilepsia
  143. Epilepsy and Behavior 
  144. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 
  145. Child's Nervous System  
  146. Child: Care, Health & Development 
  147. Contemporary Spine Surgery
  148.  European Spine Journal
  149. Critical Care 
  150. Journal of Critical Care
  151. Journal of Intensive Care Medicine
  152. Gastroenterology
  153. Journal of Diagnostic Radiography & Imaging
  154. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology
  155. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/Electromyography and Motor Control
  156. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/Evoked Potentials Section 
  157. Journal of Neural Transmission
  158. Journal of Electromyography and Kinesiology 
  159. Journal of Pain  
  160. European Journal of Pain  
  161. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 
  162. Athletic Training & Sports Health Care 
  163. International Journal of Sports Medicine  
  164. Seminars in Speech and Language
  165. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
  166. Seminars in Neurology 
  167. Seminars in Neurosurgery 
  168. Pediatric






  



20 nov 2011

Estudios de conducción nerviosa y electromiografía con aguja.




Dr. Denis J. Salgado G.
Especialista en Fisiatría.


Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía con aguja son muy útiles en la evaluación diagnóstica del sistema nervioso periférico, ayudan a distinguir entre una variedad de causas de parestesias, debilidad  y dolor.
En individuos con neuropatías graves, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa (electroneuromiografía) pueden establecer un pronóstico de recuperación funcional. Aquellos pacientes con perdida axonal grave o completa tienen menos resultados favorables que aquellos con evidencia de neuropraxia.
Para obtener información útil, la evaluación electrodiagnóstica debe incluir un examen clínico neurológico previo. 
El diagnóstico no debería hacerse basado sólo en los hallazgos electrofisiológicos sino en conjunto con los hallazgos clínicos del paciente.
La electroneuromiografía es una extensión del examen clínico neurológico y ayuda a localizar anormalidades a lo largo del nervio periférico y de las neuronas motoras inferiores. Debe ser realizado exclusivamente por un médico Especialista en Fisiatría por tres razones. Primero, para planificar el electromiograma es necesario contar con una historia y un examen neurológico, y este plan habitualmente se debe modificar a medida que surgen los datos electromiográficos. 
Segundo, la actividad eléctrica recogida depende de cada una de las acciones discretas del que efectúa el examen así como de la localización exacta del electrodo. En consecuencia no es conveniente que un técnico obtenga el electromiograma para su posterior interpretación por el médico. 
Tercero,  el médico puede y debe interpretar los hallazgos electromiográficos en asociación directa con los de la historia y los del examen neurológico.(4).

Con el objetivo de optimizar el potencial diagnóstico de esta prueba es necesario tener un conocimiento básico de la neurofisiología y de la metodología del examen.

Neurofisiología básica para la realización de una electromiografía.
La unidad motora esta compuesta por la motoneurona inferior ubicada en el hasta anterior de la medula espinal, su axón, sinapsis neuromuscular y las fibras musculares inervadas por ella.
Un potencial acción de unidad motora (PAUM) es creado por la contracción voluntaria del músculo de una unidad motora y registrado por un electrodo de aguja. Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía evalúan la unidad motora.

Estudios de conducción nerviosa.
Los estudios de conducción nerviosa ( motor, sensitivo y mixto) evalúan la función de un nervio en particular por medio de estimulación eléctrica y registrando la respectiva respuesta. La respuesta se compara con valores normales para el nervio específico estimulado y brinda información sobre la pérdida axonal y desmielinización de éste.

La conducción nerviosa motora es realizada estimulando un nervio periférico con un único estímulo supramáximo en dos puntos a lo largo del curso del nervio. Se registra el potencial de acción compuesto motor obtenido y se miden sus latencias y la distancia que separa a ambos puntos de estimulación. La velocidad de conducción nerviosa es obtenida pasando la distancia a milímetros y dividiéndola entre la diferencia de la latencia proximal de la distal. La velocidad de conducción se expresa en metros sobre segundos.

La conducción nerviosa sensitiva es realizada estimulando un nervio anti u ortodrómicamente y su potencial de acción sensitivo es medido en latencia y amplitud. Sólo es necesario realizar un punto de estímulo. Por convención la latencia se mide al pico de la respuesta y la amplitud de pico a pico. La velocidad de conducción nerviosa sensitiva se obtiene dividiendo la distancia que hay entre el punto de estímulo ( en milímetros) y el sitio de registro; entre la latencia obtenida. Se expresa en metros sobre segundos.

En general, las conducciones sensitivas son más sensibles que las motoras para detectar neuropatías. En las neuropatías las fibras sensoriales son afectadas antes que las fibras motoras.

Respuestas tardías.
Son usadas principalmente para evaluar la función del segmento proximal de los nervios periférico, incluyendo las raíces y las células del hasta anterior. Estas respuestas tardías incluyen al reflejo H ( Hoffman) y la onda F( Foot).

Reflejo H.
El reflejo H representa un reflejo monosináptico desde el músculo Gastrocnemius-Soleus y es la representación electrofisiológica del reflejo Aquileo. El reflejo H mide la latencia del arco reflejo monosináptico a través de la fibras aferentes Ia, una conexión monosináptica en la medula espinal ;y las fibras motores eferentes Alfa a la raíz nerviosa S1.
En neuropatías periféricas o radiculopatía S1, el reflejo H con frecuencia está ausente o prolongado y el reflejo Aquileo ausente.
La onda F.
La onda F puede obtenerse habitualmente en los nervios motores de miembros superiores e inferiores. Corresponde a un estímulo que corre centrípetamente por un axón, despolariza su mismo pericarión  de la neurona y se propaga centrífugamente como nuevo impulso despolarizando las fibras musculares. Es útil para evaluar los segmentos proximales de los nervios motores en especial en sospecha de polineuropatias desmielinizantes segmentarias. Su latencia puede reportarse como prolongada o ausente. En radiculopatías su evaluación no es muy útil a menos que se sospeche una polineuropatía concomitante como es el caso de pacientes diabéticos con polirradiculoneuropatía.Por tanto la clínica del paciente es crucial en un diagnóstico electrofisiológico.

Principios de la electromiografía con aguja.
La electromiografía evalúa la función de la unidad motora. Es muy sensitiva para detectar pérdida axonal en cualquier nivel a lo largo de la motoneurona inferior una vez que ha transcurrido el tiempo suficiente para que las anormalidades electromiográficas  se produzcan; estas anormalidades son : fibrilaciones, ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas y fasciculaciones. Los hallazgos electromiográficos son observados de 2 a 3 semanas después de una lesión axonal.

Evaluación electromiográfica.

Hay cuatro diferentes pasos que deben realizarse en la evaluación electromiográfica por cada músculo: (1) actividad de inserción, (2) actividad espontánea, (3) análisis del potencial de acción de unidad motora(PAUM) en contracción mínima y (4) evaluación del reclutamiento de unidades motoras.

Actividad de inserción: Un músculo sano debe ser electromiográficamente silente y se capta en la pantalla como una isoeléctrica constante. Al introducir un electrodo de aguja en el músculo se producen potenciales de membrana que desaparecen al dejar de mover la aguja. A estos potenciales se les llama actividad de inserción. La actividad de inserción puede estar disminuida o prolongada en duración.
La actividad de inserción está disminuida en un músculo atrofiado, en músculo fibrótico y en el tejido muscular que ha sido reemplazado por tejido graso (Pseudohipertrofia). La actividad de inserción esta prolongada o incrementada en músculos desnervados o en desórdenes primarios del músculo.

Actividad espontánea: La actividad espontánea consiste en descargas eléctricas que son vistas sin el movimiento de la aguja y sin contracción voluntaria. Estas son: fibrilaciones, ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas y fasciculaciones.
Los potenciales de fibrilación representan descargas espontáneas anormales de la fibra muscular, pero son un hallazgo inespecífico. Son vistos principalmente en músculos desnervados y en miopatias. Se gradúan en una escala de 1+ a  4+; en donde 1+ indica fibrilaciones observadas en un área aislada del músculo y 4+ indican abundantes fibrilaciones que saturan la línea isoeléctrica.
El tamaño de la fibrilación ha sido correlacionado con el tiempo de inicio de la desnervación. Potenciales de fibrilación de gran amplitud (> 100 µV) son vistos dentro del primer año de la desnervación y los de pequeña amplitud son vistos después de este tiempo. Por tanto fibrilaciones  de gran amplitud en presencia de lesión nerviosa sugieren desnervación reciente.
Las ondas agudas positivas pueden ser encontradas simultáneamente a las fibrilaciones. También representan descargas espontáneas anormales de fibra muscular. Pueden ser vistas en los mismos desordenes que producen fibrilaciones. Tienen las mismas características patológicas y pueden ser graduadas con la misma escala.
Las descargas repetitivas complejas, formalmente conocidas como  “descargas de alta frecuencia bizarras” probablemente representan grupos de fibras musculares cercanas que se disparan sincrónicamente. Son vistas frecuentemente en condiciones de neuropatías crónicas y miopatías. Son hallazgos inespecíficos pero siempre anormales.
Los potenciales de fasciculación representan descargas espontáneas de una sola unidad motora. Pueden ser observadas a través de la piel del paciente. Son encontradas en una variedad de desórdenes neuromusculares pero también en radiculopatías crónicas, polineuropatías periféricas, tirotoxicosis y en sobredosis de medicación anticolinesterasa.

Análisis de la unidad motora.
Información valiosa puede ser obtenida del análisis de los potenciales de acción de unidad motora ( PAUM). El PAUM representa el potencial eléctrico producido por las descargas sincrónicas de todas las fibras musculares inervadas por un sólo axón.
Después de una lesión nerviosa parcial, los axones que no fueron dañados inician a enviar brotes axonales para reinervar a las fibras musculares desnervadas. Estos brotes no están completamente mielinizados y conducen lentamente. En las fases tempranas de la reinervación se observa un aumento en la polifasia y en la duración de los PAUMs causados por la dispersión temporal de los nuevos brotes formados y por la pobre sincronización de las descargas de las fibras musculares.
Cuando estos brotes maduran, la sincronización de las fibras musculares mejora; la polifasia tiende a reducir y se producen PAUMs de gran amplitud y de duración aumentada. Estos tipos de PAUMs indican cronicidad de un proceso neuropático. La polifasia evidencia que hay más fibras musculares por unidad motora producto de la reinervación.
En desórdenes miopáticos los PAUMs son típicamente pequeños en amplitud y de corta duración, esto debido a la pérdida de fibras musculares; por tanto hay menos fibras musculares por unidad motora. Debido a que el daño es en la fibra muscular y no en el axón no ocurre el proceso de reinervación.
 Bibliografía:
1-    Role of Neurophysiologic Evaluation in Diagnosis. Lawrence R. Robinson, MD. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: 190-199.
2-    Dumitru  D: Electrodiagnostic Medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995, pp 341-384.
3-    Electrodiagnosis of neck pain. Jay J. Han, MD. Phys Med Rehabili Clin N Am 14 (2003) 549-567.
4-    Medicina Física y Rehabilitación. Krusen. Cuarta edición. Editorial médica Panamericana .Página 79.
Fisiatría Al Día
Cometarios: phymedre@gmail.com

19 nov 2011

El Reto Fisiatria al Día 000


El Reto Fisiatria al Día, esta inspirado en un pasaje de la trágica vida de Edipo:él cual se enfrentó valerosamente a la Esfinge y sus enigmas."Adivina este acertijo," le dijo la Esfinge a Edipo, o encontrarás tu muerte": ¿Cuál es la criatura que en la mañana camina en cuatro patas, al medio día en dos y en la noche en tres? preguntó con desidia la Esfinge, segura de su fácil victoria. Edipo miró a la Esfinge y le respondió: "El hombre. En su infancia gatea con sus manos y rodillas, que es como tener cuatro pies. Cuando es un adulto camina en dos pies. Y en el anochecer de su vida, cuando es un anciano, usa un bastón, lo que equivale a caminar en tres pies". Contestó imperturbable Edipo.
“Existen dos hermanas. Una engendra a la otra. Ésta, a su vez, engendra a la primera“- esta vez la poderosa voz de la Esfinge adquirió un tono desafiante y provocador.  “El día y la noche”- contestó Edipo mirándola fijamente a los ojos.
Y así fue como Edipo resolvió el acertijo y logró enfurecer tanto a la Esfinge que ésta se se arrojó al océano y se ahogó.
El reto de fisiatría al día es una pregunta o series de preguntas sobre fisiatría, dirigidas a residentes de fisiatría o fisiatras, Que cuando nos envíen sus respuestas, deben enviar su bibliografía de referencia, se premiaran las mejores respuestas, con el artículo completo. Ademas las respuestas se publicaran en este blog, donde podrán cotejar sus respuestas.
Con gusto recibiremos mas correos de compañeros que deseen involucrarse en este viaje.
Esto es un esfuerzo de Fisiatría al Día.
Escríbenos:  phymedre@gmail.com

Fisiatría Al Día
"Adivina este acertijo"

Tenemos la responsabilidad con nuestros pacientes de ser científicos



Phoebe Scott-Wyard, DO
Pediatric Physical Medicine and Rehabilitation
La Medicina es una de las ciencias que nunca tiene una respuesta final.  Cuando eras un niño, las matemáticas siempre tuvieron respuestas correctas.  En medicina, nunca hay respuestas finales, siempre tenemos que buscar más respuestas, investigar más a fondo qué es lo mejor para nuestros pacientes.    Cuando un libro de medicina esta publicado, la información en sus páginas ya tiene más de CINCO años!   En cinco años, todo el mundo puede cambiar!  Cada día están apareciendo descubrimientos nuevos  en la ciencia medica .  Si solo buscas conocimiento en libros, estarías atrasandote y a la vez, podrías estar haciéndoles un mal a tus pacientes por falta de educación.  Ser médico no es como ser un profesor de historia.  Tenemos una responsabilidad a nuestros pacientes de ser científicos, para saber cómo cuidarlos con el tratamiento actual.  Si no, seríamos iguales que los “doctores” de los siglos pasados, quienes usaban veneno como medicamento, y sacaban sangre para curar “el aire malo.” La Medicina es un arte, un arte que siempre está cambiando y mejorando.  Si no continuamos a descubrirlos, quedaríamos atrás y nuestros pacientes sufrirán por nuestra ignorancia.

Fisiatría Al Día
Cometarios: phymedre@gmail.com