18 oct. 2012

Pie plano en niños


Dr Ismael Ríos, Médico Fisiatra.

 Separemos el grano de la paja.

Pie plano en niños:

El diagnóstico de pie plano no significa necesariamente zapatos feos.
El diagnóstico de pie plano, alguna vez significo calzado especial con una barra ubicada entre la suela para corregir la posición del pie, pero no necesariamente a la moda. En el pasado los médicos pensaban que los zapatos podrían cambiar la arquitectura del pie plano. Hoy los médicos entienden que si un niño  o adulto con pie plano  no experimenta dolor, ni tiene dificultad para caminar, el calzado especial no es requerido.
El diagnóstico del pie plano sin tener en cuenta la causa etiológica no demuestra nuestro mejor esfuerzo como fisiatras.

Desde hace muchos años se consideraba que las modificaciones del calzado eran de valor cuestionable para las alteraciones utilizadas, a pesar de que los zapatos correctivos utilizados, son frecuentemente prescritos cuando los zapatos regulares podrían  ser más apropiados y económicos. Todavía hay resistencia a estos nuevos conceptos, con estas evidencias 1.

El pie plano es un problema común en niños, que para identificarlo y su tratamiento involucra varias disciplinas. El pie plano es un termino descriptivo más que un diagnóstico de la causa de un arco longitudinal anormalmente bajo o ausente, con o sin un talón valgo. Esta descripción incluye condiciones como patológico o no patológico, rígido o flexible, y sintomático o asintomático2.

Esta bien descrito y comprendido que los niños nacen con pie plano y el arco longitudinal se desarrolla en los primeros 10 años de vida. En una población de 835 niños encontraron que la prevalencia de pie plano correlacionada inversamente con la edad 2,3

Raramente necesita tratamiento quirúrgico porque los pacientes son usualmente asintomático y muchos de estos pies corrigen espontáneamente con el desarrollo. Sin embargo un pequeño grupo de estos pacientes (menos del 3 %) el pie no corrige y son sintomáticos. Los síntomas son dolor (usualmente en la parte media del pie) fatiga, dificultad para caminar en cualquier superficie, jugar deportes y calambres 4.
 
Ocurre más frecuente en niños que en niñas (52 % vs 36 %), y un aumento de la incidencia demostrada de pie plano con el incremento de peso corporal 2,3,5.

Una segunda consideración es cuando el pie es flexible, en el cual el arco solamente desaparece con la descarga de peso, o rígido cuando el arco permanece en posición baja con y sin descarga de peso.
El pie plano flexible es considerado fisiológico y usualmente no requiere tratamiento. El pie plano rígido frecuentemente amerita tratamiento 2.

Los hallazgos normales de pie plano versus la edad del niño estima que aproximadamente 45 % de los niños preescolares y 15 % de los mayores de 10 años  tienen pie plano. Pocos pie planos flexibles han sido encontrados sintomáticos. La hipermobilidad articular (Ehlers-Danlos y Sd Marfan) y la obesidad pueden incrementar la prevalencia de pie plano independientemente de la edad 3.  En un reciente estudio se demostró que existe una correlación positiva entre el pie plano y dolor de la parte anterior de la rodilla y dolor lumbar 2.

El pie plano representa la imagen clínica para una variedad de etiologías; por lo tanto el médico debe proveer un tratamiento adecuado al curso de cada individuo. De esta manera se minimizan los daños a través de un abordaje generalizado. 2. 


Historia clínica: edad de presentación importante para determinar si el pie plano es fisiológico o de naturaleza patológica (secundario a artritis, hiperlaxitud), historia familiar, se acompaña de dolor, su caracterización semiológica (sintomático o no), participación en deportes (artes marciales, gimnasia) antecedente de trauma y otros factores como la presencia de alteraciones neuromusculares (incluyendo Charcot Marie Tooth) 2.
 
Evaluation and treatment of symptomatic pes planus; Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67




Examen Físico: Una valoración física sistemática y organizada incluyendo 5
1-Análisis de la marcha,
2-Valoración biomecánica del miembro inferior con y sin descarga de peso son las claves principales para el diagnostico de pie plano en niños 5

Al evaluar el paciente debería deambular calzado y descalzo 5 para evitar una pronación falsa negativa debido al calzado con soporte. La marcha sobre los dedos y sobre el talón (puntillas y talón) debe ser observada, la incapacidad para completar este ejercicio con o sin dolor o asimetrías entre los dos pies debe ser altamente sospechoso de una condición neuromuscular encubierta 2.


Diagnosis and Treatment of Pediatric Flatfoot; the Journal of Foot & Ankle Surgery ,
Volume 43, Number 6, November/December 2004
La evaluación de las curvaturas de la columna es esencial para evaluar dos posibles causas de pie plano. Si la Cifosis o escoliosis es detectada en la configuración del pie plano, debería sospecharse de una condición neurológica hereditaria (inclusive Charcot Marie Tooth). El signo muchos dedos debe ayudar al clínico a evaluar el grado de deformidad. La vista posterior de un pie normal solo muestra la quinta falange, pero en un pie de un paciente con pie planovalgo, con abduccion del medio pie demuestra hasta los cuatro dedos laterales.2

La alineación de la cadera, fémur, patella, tibia y articulación del tobillo, todas pueden contribuir a la mala alineación responsable de pie plano y la  evaluación de la posición del miembro inferior debe ser parte de la valoración tanto estática, como dinámica. Los arcos de movilidad (cadera, rodilla y tobillo) podrían enmascarar la presencia de contracturas y/o diferencias de rotación entre los miembros inferiores o las partes del mismo. Por ejemplo, si el paciente tiene una grave anteversión femoral, o rotación interna femoral y torsión externa de la tibia o rotación externa de la tibia, esto puede producir una rotación medial del muslo en el talus provocando una pronación de la región subtalar, la cual puede contribuir al pie plano. La mejor forma de evaluar la torsión de las extremidades es en posición de decúbito prono sobre la camilla de exploración. Las caderas pueden estar rotadas interna y externamente, encubriendo la anteversión, mientras al mismo tiempo el ángulo muslo-pie es medido para determinar la rotación tibial. Mientras el paciente esta en supino, la flexión y extensión de todas las articulaciones pueden ser valoradas, con particular énfasis en la articulación del tobillo2


La prueba de Ryder y la de Silverskiold valoran la antetorsión femoral por localización del trocanter mayor del fémur paralelo al plano frontal del niño mientras permanece en decubito supino. Con el segmento proximal en esta posición paralela al plano frontal, el eje transcondilar del fémur es evaluado en a nivel de la articulación de la rodilla. La prueba de Silverskiold valora la dorsiflexión neutral del pie del miembro inferior con la rodilla extendida (valora el gastrocnemio) y con la rodilla flexionada (valora el músculo soleo o bloqueo óseo) 2,5.
Si el rango de dorsiflexión permanece igual con la rodilla flexionada o extendida, entonces ambos músculos contribuyen a  al equino 2.



Evaluation and treatment of symptomatic pes planus,
Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67

El conocimiento obtenido del análisis de la rotación y el rango de movilidad es importante en el proceso de decisiones del tratamiento.
Es importante determinar si la deformidad es flexible o rígida; Un pie plano flexible puede distinguirse de uno rígido en que el flexible el arco colapsa solamente cuando se realiza la descarga de peso, y entonces un arco longitudinal medial reaparece cuando el primer dedo se  levanta o cuando el tobillo es flexionado. Por lo tanto uno debe valorar el pie plano en la fase de pie y en marcha. Elevar un talón o los dos a la vez sobre las falanges, es otro método de observar si el arco medial se reconstituye. También debe ser valorada cuidadosamente la laxitud de los ligamentos, la fuerza, la sensibilidad, área de dolor y el rango de movilidad articular. Si la deformidad es flexible, la hiperlaxitud hereditaria de los ligamentos puede ser responsable de un arco longitudinal medial bajo. Un pie plano puede también desarrollarse de un desequilibrio de la fuerza muscular del miembro inferior. Una deformidad rígida debería ser evaluada por el rango de movilidad de la articulación tibiotarsal y subtalar para determinar la localización aproximada de la deformidad o la posible coalición ósea 2.


Evaluation and treatment of symptomatic pes planus;
Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67

Otras maniobras diagnósticas incluye las de Hubscher y la prueba de Jack 5.

La prueba de hiperextensión del primer dedo (Prueba de Jack) en la que el arco es reinstituido en un pie plano flexible, además de la descarga de peso sobre de puntillas permite también instaurar el arco y un calcáneo valgo se convierte en varo 6, 7.



Flexible flatfoot in children and adolescents,
J Child Orthop (2010) 4:107–121




Flexible flatfoot in children and adolescents,

J Child Orthop (2010) 4:107–121

La postura en posición de reposo del calcáneo (resting calcaneal stance position-RCSP) y la postura en posición neutra del calcáneo (neutral calcaneal stance position-NCSP) debería ser medida para compararlas. El RCSP es valorado mientras el paciente esta de pie en su ángulo normal y base de marcha. La posición del retropié del paciente es valorada posteriormente con bisectriz del calcáneo con el plano medio sagital.

Clinical Diagnosis and Assessment of the Pediatric Pes Planovalgus Deformity,
Clin Podiatr Med Surg 27 (2010) 43–58

El NCSP es valorado de similar modo pero con la articulación subtalar localizada en posición neutra.


Clinical Diagnosis and Assessment of the PediatricPes Planovalgu s Deformity,
Clin Podiatr Med Surg 27 (2010) 43–58

El pie plano flexible además de las causas y hallazgos antes mencionados tiene una asociación con hueso navicular accesorio. Sin embargo menos del 1 % de estos son sintomáticos. El paciente puede presentarse con puntos dolorosos y eritematosos sobre el arco medial del pie al remover el zapato. En este caso la radiografía puede ayudar para hacer el diagnostico. Adicionalmente la presencia de un hueso navicular accesorio puede contribuir a un pie plano, al alterar la polea en la inserción anterior y posterior de los músculos tibiales.

La rigidez del pie plano tiene como causa primaria la coalición tarsal entre dos o más huesos del tarso. Un 25 % de los pie planos rígidos debidos a coaliciones del tarso, pueden ser sintomáticos, por lo tanto es importante descubrir la causa y diseñar el adecuado plan de tratamiento. 50 a 60 % de todas las coaliciones son bilaterales, y pueden ocurrir en múltiples articulaciones del mismo pie. Por lo tanto, si una coalición tarsal ha sido descubierta, es importante buscar fusiones adicionales. Estas coaliciones pueden ser óseas, identificables por radiografía, o cartilaginosa o fibrosa  donde la RMN es útil.    La prevalencia que abarca todas la coaliciones del tarso es aproximadamente 1 %, con talocalcaneo, calcaneoclavicular en la mayoría de los casos. La presencia de coalición calcaneonavicular, talonavicular y calcaneocuboideo es menos común pero necesita evaluación durante la evaluación física del pie 2.  




Otra causa de pie plano rígido es la presencia de talus vertical congénito. Es una dislocación fija del talus en flexión plantar (este es un error el talus esta en flexión plantar con navicular dorsiflexionado en la cabeza y el cuello del talus )  con respecto al hueso navicular , lo que causa deformidad en equino al nacer. Esto esta asociado a anomalías musculoesqueleticas superiores al 62 % de las veces. Sin embargo el Talus congénito vertical puede ser de causa desconocida y no estar asociado a otras enfermedades. La clásica presentación es un tobillo equino y pie en talón de roca (rocker botton)2.


Orthopaedic Conditions in the Newborn,
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 112-122
Tratamiento:

Una vez que la flexibilidad del pie ha sido evaluada podemos pasar al tratamiento.

Pie plano flexible: Han existido numerosos intentos por estandarizar y tratar a niños con pie plano con numerosa órtesis. Adicionalmente han demostrado tener un pequeño impacto en el curso de la progresión del pie plano en pacientes pediátricos. Aun así los zapatos ortopédicos y las plantillas continúan prescribiéndose representando gastos excesivos. 10 % de los niños con pie plano usa algún tipo de órtesis, a pesar de que solo el 1-2 % tenia dolor. Un estudio demostró que de 129 niños con pie plano, todos los pacientes mejoraron en el curso de tres años, sin diferencias significativas entre los controles y los pacientes tratados con zapatos correctivos o plantillas. En el caso de pie plano flexible asintomático no requiere tratamiento, y ha demostrado mejoría a largo plazo.

Para el pie plano flexible sintomático, muchas terapias conservadoras pueden ser beneficiosas para resolver el dolor y ayudar a evitar la intervención quirúrgica. Elongaciones del tendón de Aquiles puede ayudar en la deformidad en equino. Los antiinflamatorios no esteroideos, el descanso y el masaje con hielo puede ser beneficioso para reducir el dolor asociado con el sobreuso. La terapia de fortalecimiento esta indicada en el caso de debilidad muscular con o sin neuropatía encubierta. Las órtesis diseñadas para proveer soporte y reducir la hiperpronación, los estabilizadores y órtesis de modelos  a medida pueden proveer mejoría de síntomas  a pesar de ausencia de datos de mejoría. Los dispositivos prefabricados, cuando son bien diseñados para reducir la movilización anormal y estabilizar el pie posterior, pueden tener un lugar mínimo en el manejo de casos muy leves, particularmente en pacientes jóvenes.   En muchos casos graves y en pacientes con alteraciones biomecánicas y otras enfermedades concomitantes, una órtesis hecha a medida de un yeso o de un modelo escaneado del pie ofrece una oportunidad para prescribir un tratamiento que neutralice o reduzca muchas de la influencias estructurales que son principales para la compensación en el pie. Solamente un estudio ha evaluado y probado la reducción del dolor cuantitativamente con órtesis hechas a medida. Esto fue un ensayo clínico controlado en pacientes con artritis juvenil y pie plano.

El manejo conservador del pie plano rígido puede estar indicado en la ausencia de dolor o con síntomas mínimos. En ausencia de síntomas, no es necesario tratamiento, pero el paciente deberá ser instruido  para regresar si el dolor ocurre 2.


Usualmente el tratamiento del pie plano está sobreestimado. La prevalencia de pie plano con criterios diagnósticos fue de 2.7 % en población española de escolares e 4-13 años, con 14.2 % de ellos recibieron tratamiento ortopédico 4.
Para síntomas moderados a graves, una copa de talón (heel-cup) con arco de soporte puede ser útil. Si este tratamiento no son beneficiosos, un yeso corto con corrección varo puede ser empleado. Cuando las opciones no quirúrgicas fallan, la intervención quirúrgica esta garantizada. Una vez que la causa de pie plano ha quedado establecida claramente, los procedimientos apropiados son completados para asegurar la mejoría del dolor y la corrección de la deformidad. Si un hueso navicular accesorio o coalisión tarsal es la causa del dolor, la escisión de estos esta indicada para  aliviar el malestar en el medio pie o retropie. Adicionalmente a la excisión, la interposición de tejidos blandos usando músculo o grasa puede ser utilizada; esto depende del tamaño y la locación de la coalición. La realineación del retropie por una variedad de osteotomías puede ser beneficioso en casos escogidos. El arco longitudinal medial después de la operación permanece plano con la descarga de peso pero el dolor resuelve y el arco se reconstituye con la flexión plantar del pie. En casos de pie plano flexible doloroso que no responde al tratamiento conservador el objetivo del tratamiento es restaurar la alineación de la articulación tibiotarsal o tarsal para corregir la deformidad ósea y finalmente para equilibrar las fuerzas de los tendones y los músculos.
Estos objetivos son establecidos a través de osteotomías correctivas, ostectomías, elongación de tendones y/o transferencia de tendones. Cuando todo esto falla para corregir la deformidad o para aliviar el dolor, un procedimiento de salvación, como la triple artrodesis, puede ser necesaria2.



Vía correo electrónico nos preguntaron, que utilidad tienen las impresiones de huellas y si el uso de zapatos ortopédicos afecta psicológicamente al niño:

En una publicación en Pediatrics: Flexible Flat Feet in Children: A Real Problem?; Pediatrics 1999;103;e84, concluyen que el costo de los zapatos ortopédicos es considerado innecesario y caro para los padres y los servicios de salud. Además, muchos de los niños sufren psicológicamente por tener que calzar zapatos feos, que incrementan el rechazo de los niños al crecer. La mayoría de las prescripciones son innecesarias. Utilizaron la clasificación de la impresión plantar de Denis.
Flexible Flat Feet in Children: A Real Problem?; Pediatrics 1999;103;e84,

A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flan feet; database of systematic Reviews 2010. Las impresiones plantares se consideraban un indicador de la altura del arco y ha formado la base de medida de la presión plantar estática, que esto refleje la morfología real del arco longitudinal  es totalmente controversial. En ese estudio concluye que los hallazgos conclusivos son cuestionables. Así como también menciona que el uso de huellas impresas puede estar sesgada por la postura del pie.



Referencias: 


1-Corrective Shoes for Children: A Survey of Current Practice¸ Pediatrics 1980;65;13

2-Evaluation and treatment of symptomatic pes planus,

Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67

3- A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011; 47:69-89.

4- Subtalar Ar throereisis in Pediat r ic Flat foot Reconst ruct ion; Foot Ankle Clin N Am 15 (2010) 323–335

5-Clinical Diagnosis and Assessment of the Pediatric Pes Planovalgus Deformity, Clin Podiatr Med Surg 27 (2010) 43–58

6- Flexible flatfoot in children and adolescents, J Child Orthop (2010) 4:107–121

7- Pathomorphologie,Spontanverlauf,konservative Behandlungsansa¨tze, Fuß &Sprunggelenk 8 (2010) 5—15

8- Diagnosis and Treatment of Pediatric Flatfoot,

the Journal of Foot & Ankle Surgery Volume 43, Number 6, November/December 2004.

Cometarios: phymedre@gmail.com


8 comentarios:

  1. Muchas gracias por esas revisiones, yo padezco de pie plano desde pequeño, me hicieron usar zapatos ortopédicos hasta los 15 años, en esa epoca viaje a los EU, fui atendido por un ortopedista norteamericano en 1990, me valoró y me dijo que en ningun momento debi usar zapatos ortopédicos.
    Yo tengo varios sobrinos aun en nicaragua y los ortopedistas y fisiatras siguen precribiendo los zapatitos feos, es por desconocimiento o por negocio??????

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  2. Unos por negocios y otros por presión de los familiares del niños. Si el médico preescribe es bueno, pero si actua conservadoramente es malo. por eso a veces se hacen prescripciones no adecuadas...

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  3. Felicito al Médico Fisiatra, hizo una buena revisión del tema: Pie plano.

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  4. El Doctor Ortopedista Juan Felipe Patron especialista en ortopedia pediátrica, cirugía de pie, ortopedia y traumatologia forma parte del mayor grupo de ortopedistas del Hospital Ángeles de las Lomas cuenta con servicios para Fracturas en niños, Dolores de crecimiento, Pie plano en niños. Así también como el material ortopédico necesario.

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  5. Hola tengo una hija de 14 año ya le operaron dos veces de pies plano contracturado y no encuentro ningún cambio sigue caminando mal.

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  6. Hola tengo una hija de 14 año ya le operaron dos veces de pies plano contracturado y no encuentro ningún cambio sigue caminando mal.

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