Dr. Denis Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.
Radiculopatía
cervical es un término que describe signos y síntomas de dolor en el cuello,
hombros y miembros superiores; parestesias y debilidad en la distribución de
una raíz determinada. Estos síntomas surgen de la irritación de la raíz
nerviosa cervical, la cual puede ser secundaria a herniación del disco
intervertebral, espondilosis cervical, tumor o trauma.(4)
El
electrodiagnóstico es la única manera de evaluar la función fisiológica de los
nervios. Realizada correctamente, una evaluación electrodiagnóstica sirve para
confirmar la presencia de radiculopatía, establecer los niveles radiculares
involucrados, determinar pérdida axonal o bloqueo de conducción; el grado de gravedad
del proceso, estimar el tiempo de evolución de la radiculopatía y excluir otras
enfermedades nerviosas que la simulan.(2)
Anatomopatología.
La compresión de
una raíz nerviosa cervical puede ocurrir debido a causas diferentes:
Primero, por herniación del núcleo pulposo que provoca pinzamiento de la
raíz a su salida por el agujero de conjunción intervertebral. Este pinzamiento
también puede ocurrir intraforaminalmente.
Segundo, la degeneración crónica del disco intervertebral provoca pérdida
de su altura y así mismo formación de osteofitos que pueden causar compresión
de la raíz dentro del foramen de conjunción.
Tercero, la pérdida de altura del disco intervertebral puede provocar por
sí misma estrechez del agujero de conjunción y asociado con el desplazamiento
de la articulación facetaria de la vertebra supra adyacente pueden causar
compresión de la raíz nerviosa.
Finalmente, la hipertrofia de la articulación facetaria puede causar invasión
foraminal y subsecuentemente compresión radicular.
El
electrodiagnóstico define la raíz afectada pero no la causa de su lesión y debe
haber daño axonal para poder detectar anormalidades con el electrodo de aguja.
En adición al
efecto directo de compresión, el estiramiento de la raíz nerviosa también
genera dolor. Así mismo, la estimulación de la raíz nerviosa por mediadores
químicos del dolor dentro del disco puede contribuir a la producción de
síntomas.
Material del
disco herniado pueden incitar la producción de varias citoquinas inflamatorias
tales como interleucina (IL)-1 e IL-6, sustancia P, bradiquinina, factor α de
necrosis tumoral y prostaglandinas.(5)
Evaluación clínica.
El paciente con
radiculopatía cervical típicamente reporta grados variables de dolor y de
disfunción neurológica a lo largo de la distribución de la raíz nerviosa. En
contraste con el paciente con dolor axial cervical aislado, el paciente con
radiculopatía con más frecuencia siente dolor unilateral del cuello que se
irradia ipsilateralmente en la distribución de la raíz afectada. Sin embargo es
importante enfatizar que la ausencia de síntomas irradiados a un dermatoma no
excluye la presencia de radiculopatía sintomática, esto puede deberse a que
sólo la raíz motora es la lesionada y no la raíz sensitiva.(5)
Estudios de conducción nerviosa.
Estudios
rutinarios de conducción nerviosa deberían ser realizados en todos los
pacientes con sospecha de radiculopatía cervical. Típicamente los estudios de
conducción nerviosa motora son normales en pacientes con radiculopatía debido a
que solamente una porción del fascículo nervioso dentro del tronco de la raíz
nerviosa es lesionado.(2)
Raramente, si la
radiculopatía provoca suficiente pérdida axonal( arriba del 50% de los axones
motores dentro del tronco nervioso) la amplitud del potencial de acción
compuesto motor podría estar reducida significativamente.
Los estudios de
conducción nerviosa sensitiva también son normales en las radiculopatías. Esto
es debido a que la compresión de la raíz nerviosa ocurre proximal al ganglio
sensitivo de la raíz dorsal. La presencia de un potencial de acción nervioso
sensitivo normal es útil para diferenciar una radiculopatía (en donde éstos
están con frecuencia presentes) de una plexopatía o neuropatía periférica (en
donde éstos están con frecuencia reducidos o ausentes).
Onda F.
La onda F con
frecuencia es normal en pacientes con sospecha de radiculopatía en ausencia de
polineuropatía, por eso su estudio rutinario es opcional en estos casos. Opino
que el médico Fisiatra que realice el electrodiagnóstico debe tener sólidos
conocimientos en la fisiopatología de la enfermedad que se sospecha para
optimizar el valor diagnóstico de la prueba y evitar molestia y dolor
innecesario al paciente.
Electromiografía: Exploración con electrodo de aguja.
La
electromiografía con aguja es una técnica sensitiva para detectar pérdida
axonal motora y es la única herramienta diagnóstica útil en radiculopatía.
(2,3)
El diagnóstico
de radiculopatía por electromiografía por aguja requiere de la identificación
de anormalidades neurogénicas en dos o más músculos que comparten la misma raíz
nerviosa pero diferente en su nervio periférico. Misma raíz diferente nervio.
Es importante
tomar siempre en cuenta que un mismo músculo recibe inervación de varias raíces
por lo cual al momento de realizar la exploración se deben tener presente los
porcentajes de inervación de cada raíz por cada músculo. Remito al lector a los
esquemas de miotomas que proveen este dato. (2,3)
El tiempo de
realización de una electromiografía es importante. El estudio debería ser realizado tres semanas después del inicio de los
síntomas, período de tiempo necesario para que se desarrollen potenciales de
fibrilación en los músculos de las extremidades. Debo recalcar que sólo
aparecerán anormalidades electromiográficas si ocurre daño axonal de la raíz
motora.
Basado en la
clínica y en los criterios electrodiagnósticos, la radiculopatía puede ser
aguda o crónica. El “sello electrodiagnóstico” de radiculopatía con pérdida
axonal aguda es la identificación de potenciales de fibrilación u ondas agudas
positivas en músculos desnervados y en reposo, con potenciales de unidad motora
normales.(2,3)
Cronología de los hallazgos electromiográficos.
Las
fibrilaciones aparecen primero en músculos proximales, llamados paraespinales,
y más tarde en los músculos de las extremidades. La reinervación ocurre, también,
de proximal a distal, así que las fibrilaciones empiezan a desaparecer en la
misma secuencia en que aparecieron, de proximal a distal.(1)
Los potenciales
de fibrilación son más abundantes dentro de los seis meses del inicio de los
síntomas y pueden desaparecer completamente en los músculos paraespinales
después de seis semanas; pero pueden persistir por uno a dos años en los
músculos de las extremidades. La presencia de estos potenciales en este período
indica que no ha habido una reinervación exitosa y por tanto la membrana de la
fibra muscular continua inestable por la desnervación. Sin embargo su amplitud
las permite clasificar en agudas o crónicas. Depende mucho la experiencia del
explorador para identificar y diferenciar estos potenciales.
Infrecuentemente la fisiopatología de la radiculopatía es
focal, es decir no hay daño axonal de la raíz, pero sí bloqueo de conducción
por desmielinización pura y se manifiesta con hallazgos electromiográficos
normales y PAUMs normales disparándose en un reclutamiento neurogénico
reducido. Si este patrón es identificado en suficientes músculos de un miotoma,
la radiculopatía puede ser diagnosticada. (1)
La
identificación de hallazgos electromiográficos de una radiculopatía crónica
depende de la evidencia de reclutamiento neurogénico y cambios en la
configuración de los PAUMs de los músculos involucrados con o sin potenciales
de fibrilación. Estas anormalidades incluyen PAUMs polifásicos de duración y
amplitud aumentados que representan y son producto de la reinervación colateral
resultante.
En todo paciente
con sospecha de radiculopatía cervical se deben explorar siempre los músculos
paraespinales del nivel radicular correspondiente y su respectivos miotomas. No
existe diagnóstico de radiculopatía sin exploración de los músculos
paraespinales ya que éste es el segmento más próximo a la raíz nerviosa. Se sugiere en los músculos de miembros
superiores explorar al menos un músculo inervado por las raíces de C5,C6,C7,C8
y T1. Esto puede realizarse en base a los esquemas de miotomas derivados de
correlaciones anatómicas, clínicas, electrofisiológicas y de neuroimágenes.
Además el Fisiatra debe tener conocimiento de los porcentajes de inervación de
cada raíz por cada músculo a explorar.(2)
Cometarios: phymedre@gmail.com
Cometarios: phymedre@gmail.com
Bibliografía:
- Electrodiagnosis of neck pain. Jay. J. Han MD; George H. Kraft MD, MS. Phy Med RehabilClin N Am . 14 (2003) 549-567.
- The electrodiagnosis of cervical and lumbosacral radiculopathy. Bryan Tsao, MD. Neurologics Clin 25 ( 2007) 473-494.
- Cervical radiculopathy. David W. Polston, MD. Neurol Clin 25 (2007) 373-385.
- Cervical radiculopathies: conservative approaches to mannegement. Michael W. Wlf, MD; Larry A. Levine , MD. Phy Med RehabilClin. N. Am. 13 (2002) 589-608.
- Cervical radiculopathy. John M. Rhee, MD. J Am Acad Orth 2007; 15: 486-494.
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