12 dic. 2011

Radiculopatía Cervical: Aspectos electromiográficos.


Dr. Denis Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.

Radiculopatía cervical es un término que describe signos y síntomas de dolor en el cuello, hombros y miembros superiores; parestesias y debilidad en la distribución de una raíz determinada. Estos síntomas surgen de la irritación de la raíz nerviosa cervical, la cual puede ser secundaria a herniación del disco intervertebral, espondilosis cervical, tumor o trauma.(4)

El electrodiagnóstico es la única manera de evaluar la función fisiológica de los nervios. Realizada correctamente, una evaluación electrodiagnóstica sirve para confirmar la presencia de radiculopatía, establecer los niveles radiculares involucrados, determinar pérdida axonal o bloqueo de conducción; el grado de gravedad del proceso, estimar el tiempo de evolución de la radiculopatía y excluir otras enfermedades nerviosas que la simulan.(2)
Anatomopatología.
La compresión de una raíz nerviosa cervical puede ocurrir debido a causas diferentes:
Primero, por herniación del núcleo pulposo que provoca pinzamiento de la raíz a su salida por el agujero de conjunción intervertebral. Este pinzamiento también puede ocurrir intraforaminalmente.
Segundo, la degeneración crónica del disco intervertebral provoca pérdida de su altura y así mismo formación de osteofitos que pueden causar compresión de la raíz dentro del foramen de conjunción.
Tercero, la pérdida de altura del disco intervertebral puede provocar por sí misma estrechez del agujero de conjunción y asociado con el desplazamiento de la articulación facetaria de la vertebra supra adyacente pueden causar compresión de la raíz nerviosa.
Finalmente, la hipertrofia de la articulación facetaria puede causar invasión foraminal y subsecuentemente compresión radicular.
El electrodiagnóstico define la raíz afectada pero no la causa de su lesión y debe haber daño axonal para poder detectar anormalidades con el electrodo de aguja.
En adición al efecto directo de compresión, el estiramiento de la raíz nerviosa también genera dolor. Así mismo, la estimulación de la raíz nerviosa por mediadores químicos del dolor dentro del disco puede contribuir a la producción de síntomas.
Material del disco herniado pueden incitar la producción de varias citoquinas inflamatorias tales como interleucina (IL)-1 e IL-6, sustancia P, bradiquinina, factor α de necrosis tumoral y prostaglandinas.(5)
Evaluación clínica.
El paciente con radiculopatía cervical típicamente reporta grados variables de dolor y de disfunción neurológica a lo largo de la distribución de la raíz nerviosa. En contraste con el paciente con dolor axial cervical aislado, el paciente con radiculopatía con más frecuencia siente dolor unilateral del cuello que se irradia ipsilateralmente en la distribución de la raíz afectada. Sin embargo es importante enfatizar que la ausencia de síntomas irradiados a un dermatoma no excluye la presencia de radiculopatía sintomática, esto puede deberse a que sólo la raíz motora es la lesionada y no la raíz sensitiva.(5)
Estudios de conducción nerviosa.
Estudios rutinarios de conducción nerviosa deberían ser realizados en todos los pacientes con sospecha de radiculopatía cervical. Típicamente los estudios de conducción nerviosa motora son normales en pacientes con radiculopatía debido a que solamente una porción del fascículo nervioso dentro del tronco de la raíz nerviosa es lesionado.(2)
Raramente, si la radiculopatía provoca suficiente pérdida axonal( arriba del 50% de los axones motores dentro del tronco nervioso) la amplitud del potencial de acción compuesto motor podría estar reducida significativamente.
Los estudios de conducción nerviosa sensitiva también son normales en las radiculopatías. Esto es debido a que la compresión de la raíz nerviosa ocurre proximal al ganglio sensitivo de la raíz dorsal. La presencia de un potencial de acción nervioso sensitivo normal es útil para diferenciar una radiculopatía (en donde éstos están con frecuencia presentes) de una plexopatía o neuropatía periférica (en donde éstos están con frecuencia reducidos o ausentes).
Onda F.
La onda F con frecuencia es normal en pacientes con sospecha de radiculopatía en ausencia de polineuropatía, por eso su estudio rutinario es opcional en estos casos. Opino que el médico Fisiatra que realice el electrodiagnóstico debe tener sólidos conocimientos en la fisiopatología de la enfermedad que se sospecha para optimizar el valor diagnóstico de la prueba y evitar molestia y dolor innecesario al paciente.
Electromiografía: Exploración con electrodo de aguja.
La electromiografía con aguja es una técnica sensitiva para detectar pérdida axonal motora y es la única herramienta diagnóstica útil en radiculopatía. (2,3)
El diagnóstico de radiculopatía por electromiografía por aguja requiere de la identificación de anormalidades neurogénicas en dos o más músculos que comparten la misma raíz nerviosa pero diferente en su nervio periférico. Misma raíz diferente nervio.
Es importante tomar siempre en cuenta que un mismo músculo recibe inervación de varias raíces por lo cual al momento de realizar la exploración se deben tener presente los porcentajes de inervación de cada raíz por cada músculo. Remito al lector a los esquemas de miotomas que proveen este dato. (2,3)
El tiempo de realización de una electromiografía es importante. El estudio debería ser realizado tres semanas después del inicio de los síntomas, período de tiempo necesario para que se desarrollen potenciales de fibrilación en los músculos de las extremidades. Debo recalcar que sólo aparecerán anormalidades electromiográficas si ocurre daño axonal de la raíz motora.
Basado en la clínica y en los criterios electrodiagnósticos, la radiculopatía puede ser aguda o crónica. El “sello electrodiagnóstico” de radiculopatía con pérdida axonal aguda es la identificación de potenciales de fibrilación u ondas agudas positivas en músculos desnervados y en reposo, con potenciales de unidad motora normales.(2,3)
Cronología de los hallazgos electromiográficos.
Las fibrilaciones aparecen primero en músculos proximales, llamados paraespinales, y más tarde en los músculos de las extremidades. La reinervación ocurre, también, de proximal a distal, así que las fibrilaciones empiezan a desaparecer en la misma secuencia en que aparecieron, de proximal a distal.(1)
Los potenciales de fibrilación son más abundantes dentro de los seis meses del inicio de los síntomas y pueden desaparecer completamente en los músculos paraespinales después de seis semanas; pero pueden persistir por uno a dos años en los músculos de las extremidades. La presencia de estos potenciales en este período indica que no ha habido una reinervación exitosa y por tanto la membrana de la fibra muscular continua inestable por la desnervación. Sin embargo su amplitud las permite clasificar en agudas o crónicas. Depende mucho la experiencia del explorador para identificar y diferenciar estos potenciales.
Infrecuentemente  la fisiopatología de la radiculopatía es focal, es decir no hay daño axonal de la raíz, pero sí bloqueo de conducción por desmielinización pura y se manifiesta con hallazgos electromiográficos normales y PAUMs normales disparándose en un reclutamiento neurogénico reducido. Si este patrón es identificado en suficientes músculos de un miotoma, la radiculopatía puede ser diagnosticada. (1)
La identificación de hallazgos electromiográficos de una radiculopatía crónica depende de la evidencia de reclutamiento neurogénico y cambios en la configuración de los PAUMs de los músculos involucrados con o sin potenciales de fibrilación. Estas anormalidades incluyen PAUMs polifásicos de duración y amplitud aumentados que representan y son producto de la reinervación colateral resultante.
En todo paciente con sospecha de radiculopatía cervical se deben explorar siempre los músculos paraespinales del nivel radicular correspondiente y su respectivos miotomas. No existe diagnóstico de radiculopatía sin exploración de los músculos paraespinales ya que éste es el segmento más próximo a la raíz nerviosa.  Se sugiere en los músculos de miembros superiores explorar al menos un músculo inervado por las raíces de C5,C6,C7,C8 y T1. Esto puede realizarse en base a los esquemas de miotomas derivados de correlaciones anatómicas, clínicas, electrofisiológicas y de neuroimágenes. Además el Fisiatra debe tener conocimiento de los porcentajes de inervación de cada raíz por cada músculo a explorar.(2)

Cometarios: phymedre@gmail.com

Bibliografía:
  1.  Electrodiagnosis of neck pain. Jay. J. Han MD; George H. Kraft MD, MS. Phy Med RehabilClin N Am . 14 (2003) 549-567. 
  2. The electrodiagnosis of cervical and lumbosacral radiculopathy. Bryan Tsao, MD. Neurologics Clin 25 ( 2007) 473-494.  
  3. Cervical radiculopathy. David W. Polston, MD. Neurol Clin 25 (2007) 373-385. 
  4.  Cervical radiculopathies: conservative approaches to mannegement. Michael W. Wlf, MD; Larry A. Levine , MD. Phy Med RehabilClin. N. Am. 13 (2002) 589-608. 
  5. Cervical radiculopathy. John M. Rhee, MD. J Am Acad Orth 2007; 15: 486-494.

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