19 mar. 2013

Manejo fisiátrico de la vejiga neurogénica causada por una lesión medular.



Manejo fisiátrico de la vejiga neurogénica causada por una lesión medular.

Dr. Denis Salgado.
Especialista en Fisiatría.

Una lesión medular es devastadora para cualquier ser humano y puede afectar cada órgano del cuerpo. Sin embargo el mayor impacto de la lesión medular con respecto a la micción puede ser subestimado por los médicos. La alteración de la micción provoca un cambio en la calidad de vida del paciente.1,2

En el pasado el fallo renal provocaba la muerte en pacientes con lesión medular. Actualmente con los modernos cuidados  urológicos esto no sucede más.1,2

Anatomía y fisiología del vaciamiento normal de la vejiga.

El tracto urinario inferior incluye estructuras tales como : Vejiga, esfínter interno, esfínter externo y uretra. La vejiga ( músculo detrusor) está compuesto por la base        ( trígono), el cuerpo y el cuello. La vejiga está compuesta por músculo liso. El trígono es un área triangular delimitada superiormente y lateralmente por los orificios ureterales e inferiormente por el orificio uretral interno.1,2,3

El esfínter interno además está compuesto de músculo liso y está localizado en la unión del cuello de la vejiga y la uretra. El esfínter externo es músculo estriado y rodea a la uretra. Figura 1.
The Management of Neurogenic Bladder and Sexual Dysfunction After Spinal Cord Injury. Spine 2001; 26: S129-S136


Inervación:

A la médula Sacra (S2-S4) viajan vías aferentes a través de los nervios pélvicos. Las vías Parasimpáticas eferentes hacia la vejiga también son conducidas por los nervios pélvicos (S2-S4). Las contracciones del detrusor son primariamente mediadas por estimulación parasimpática. En respuesta  a la distensión vesical, las fibras aferentes de los nervios pélvicos inician el vaciamiento.

Las vías simpáticas de la vejiga se originan en las células de la columna lateral e intermedial de la médula ( T10-T12) y viajan por el nervio hipogástrico. El sistema nervioso simpático tiene un pequeño desempeño en la función sensorial. La inervación somática del esfínter estriado externo se origina en la médula sacra (S2-S4) y alcanza la vejiga a través del nervio pudendo. Figura 2:
The Management of Neurogenic Bladder and Sexual Dysfunction After Spinal Cord Injury. Spine 2001; 26: S129-S136

Almacenamiento urinario:

La vejiga tiene dos funciones primarias: almacenar la orina y después vaciarla. La inervación simpática promueve el almacenaje de orina. Los receptores α-adrenégicos están presentes en el cuello de la vejiga y la uretra proximal ( esfínter interno). La estimulación de estos receptores permite el cierre de las estructuras superiores. Los receptores β-adrenérgicos están dispersos por el todo el cuerpo de la vejiga y su función es promover la relajación vesical. Bajo circunstancias normales la vejiga tiene la habilidad de incrementar el volumen con pequeños cambios en la presión vesical.1,2.3

Vaciamiento:
El vaciamiento normal requiere de una serie de eventos sucesivamente coordinados los cuales incluyen relajación rápida del músculo estriado de la uretra y del piso pélvico, contracción del detrusor, reducción de la presión uretral mediada por relajación de los esfínteres internos y externos y ensanchamiento del cuello de la vejiga.

Dos estructuras principales involucradas en estos procesos son: el centro  Pontino de la micción y el centro sacro de la micción. A medida que el volumen vesical aumenta, las vías aferentes de la medula espinal incrementan hasta que el umbral es alcanzado. En este punto el reflejo de vaciamiento es iniciado a través de la contracción del detrusor. El centro sacro de la micción (S2-S4) es el responsable primario de este arco.

En el individuo neurológicamente intacto, las contracciones reflejas del detrusor están acompañadas por varios eventos simultáneos mediados por el centro Pontino de la micción.

El cese de los estímulos eferentes del nervio pudendo permite la relajación del esfínter estriado urinario externo y del piso pélvico. Simultáneamente, la actividad simpática está suprimida lo cual resulta en el cese del efecto inhibitorio de la estimulación simpática. La actividad de ambos centros de la micción; el pontino y el sacro pueden ser suprimidos por la corteza cerebral, es decir por la voluntad del individuo.

Alteración fisiológica después de la lesión medular:

La disfunción vesical después de la lesión medular puede ser clasificada en dos síndromes: Neurona motora superior (NMS) y neurona motora inferior (NMI). En el síndrome de neurona motora inferior, la lesión a las células del hasta anterior sacras (S2-S4) o sus axones asociados provocan daño motor a las vías de salida a la vejiga y disminuye o desaparece la contractilidad del detrusor provocando flacidez. 1,2,3

El síndrome de neurona motora superior está caracterizado por interrupción de la vía espinal descendente, la cual influye o modifica las señales del centro sacro de la micción. Esto está manifestado por la pérdida de la inhibición del arco reflejo sacro.

En el período inmediato después de la lesión medular la distinción entre disfunción de neurona motora inferior y neurona motora superior puede estar enmascarada por el “shock  espinal”.1,2,3
El término “shock espinal” es usado para describir la pérdida transitoria o depresión de la actividad neural por debajo de la lesión medular aguda; esto es causado por la súbita y abrupta interrupción de todas las vías descendentes.

El promedio de duración del shock espinal en humanos es de 3 semanas. En este período la vejiga se vuelve fláccida.

Durante el período de Shock espinal, que es la fase aguda de la lesión medular, es necesario el reemplazo continuo de la orina que se almacena en la vejiga por lo tanto un catéter transuretral permanente o sonda Foley a libre drenaje es lo más indicado.
Posteriormente cuando el paciente esta médicamente estable y su eliminación de orina es aproximadamente ≤ 2 litros, se debe considerar descontinuar el uso del catéter permanente e iniciar un programa de Rehabilitación vesical. Esto es más apropiado instaurarlo en una unidad de Rehabilitación calificada.4,5,6

Manejo de la vejiga por síndrome de la neurona motora superior:

La disfunción vesical en la mayoría de las lesiones medulares por arriba de los segmentos medulares sacros S1-S2 pueden ser categorizados como disfunción de neurona motora superior.

En lesionados medulares completos se espera un reflejo involuntario de vaciamiento después del llenado de la vejiga; en contraste con muchos lesionados incompletos que tendrán deshinibición del detrusor (hiperreflexia) provocando urgencia urinaria. El cateterismo intermitente es el mecanismo de vaciamiento vesical de elección hasta que el período de shock espinal finalice.4,5,6,7

Este tipo de lesión provoca disinergia entre el detrusor y el esfínter. Este fenómeno consiste en un reflejo de contracción del detrusor sin un sincronismo de relajación del cuello de la vejiga, el esfínter interno y el externo; esto es provocado por la interrupción del centro Pontino de la micción con el centro sacro de la micción. El resultado final es que las contracciones reflejas de la vejiga no provocan el vaciamiento de la orina por causa de la contracción del cuello de la vejiga, el esfínter interno y externo impiden la salida de la orina, produciendo aumento de la presión intravesical y por último un reflujo vesicoureteral. La presión del vaciamiento debería ser menor de  60 cm de H2O y la presión de llenado debería ser menor de 40 cm de H2O.

Con el tiempo estas presiones intravesicales elevadas predisponen al lesionado medular a hidronefrosis, pielonefritis recurrente y un deterioro progresivo de la función renal. 4,5,6,7

Cuando el paciente lesionado medular inicia a manifestar el retorno del reflejo de vaciamiento, deberían ser realizados estudios urodinámicos para excluir la posibilidad de una disinergia vesico-esfinteriana oculta. También deben hacerse estudios urodinámicos en pacientes en quienes se tiene sospecha de síndrome de neurona motora superior pero que no manifiestan el retorno del reflejo de vaciamiento.

La prueba urodinámica incluye los siguientes componentes: cistometrografía, electromiografía, un pérfil de presión uretral y fluoroscopia. 1,4,5,6,7

La cistometrografía brinda información acerca de la relación volumen-presión en la vejiga. La electromiografía, usando aguja o electrodos de superficie clarifica la función del esfínter externo y su coordinación con la función del detrusor.

El perfil de la presión uretral provee información acerca de la resistencia al flujo de orina; y la fluoroscopia permite la visualización de la vejiga en el momento del vaciado.

Una elevada presión de vaciamiento con un incremento de la contracción del esfínter detectada por electromiografía diagnostica disinergia detrusor-esfínter.

La presencia de la desinergia vesico-esfinteriana requiere intervención para prevenir complicaciones a largo plazo tales como el reflujo uretral.

Las estrategias del manejo vesical deben enfocarse en un drenaje adecuado, baja presión de almacenamiento urinario y baja presión de vaciado. Después de cualquier intervención terapéutica, pruebas de seguimiento deberían realizarse para confirmar que las presiones vesicales han sido efectivamente disminuidas.

En mujeres y hombres, las contracciones reflejas pueden ser suprimidas con agentes anticolinérgicos tales como: “Oxybutin chloride” y “tolterodine tartrate”. En algunos casos , la supresión anticolinérgica ha sido más aumentada por la adición de antidepresivos triciclitos. Sin embargo, el mecanismo de elección para el vaciamiento vesical es el cateterismo intermitente y puede ser realizado por el mismo paciente si su nivel de lesión es por debajo de C7.

Síndrome de Neurona motora inferior:

Las lesiones medulares que se manifiestan con disfunción vesical tipo neurona motora inferior son : la lesión del cono medular y de la cauda equina. 4,5,6,7

Estas lesiones interrumpen el arco reflejo local, el cual consiste en vías aferentes desde el detrusor y el centro sacro de la micción( S2- S4) y vias eferentes al detrusor. El resultado final es arreflexia del detrusor (hipocontractibilidad). Otros hallazgos clínicos que respaldan y acompañan  a la arreflexia del detrusor incluyen anestesia en silla de montar, disminución del tono del esfínter anal, pérdida del control voluntario de esfínteres y ausencia del reflejo bulbocavernoso.

A largo plazo el manejo vesical de estos pacientes es bastante sencillo e idealmente consiste en autocateterismo limpio intermitente horificado u organizado en horarios para vaciar la vejiga y prevenir períodos de sobredistención vesical. 4,5,6,7 En el hospital la técnica estéril es  a menudo usada para minimizar el riesgo de infección.

Prevención de infecciones de Tracto urinario recurrentes:

Las infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) son un problema común en pacientes con lesión medular. El primer punto que deberá ser enfatizado es que todos los pacientes lesionados medulares con catéter permanente llegan a colonizarse con bacterias. Esta colonización por sí misma no justifica tratamiento a menos que el paciente esté clínicamente  sintomático o tenga evidencia por laboratorio de invasión tisular tal como una piuria significativa ( ≥ 8-10 células blancas sanguíneas por campo de alto poder en un análisis de orina).1,2.3

El método más efectivo para prevenir ITU recurrente es un adecuado drenaje y vaciamiento vesical. Además, debe sospecharse de otras patologías subyacentes cuando la  frecuencia de recurrencia aumenta, entre ellas: cálculos renales o vesicales, pobre higiene y una obstrucción externa por disinergia del detrusor.
Los antibióticos profilácticos deberían ser evitados debido a que ellos sirven para promover colonización con organismos resistentes. 4,5,6,7

Los pacientes con lesión medular tienen además incrementado el riesgo de cálculos renales y vesicales secundarios a factores tales como hipercalciuria, ITU recurrentes y cateterismo permanente.

Debe sospecharse piedras en el tracto urinario cuando hay aumento de la espasticidad, UTI recurrentes o disrreflexia autonómica refractaria. La sobredistensión de la vejiga puede provocar siempre disrreflexia autonómica. Para prevenir esta condición se entrena al paciente para realizarse autocateterismo intermitente cada 6 horas. La meta es mantener volúmenes de drenaje menores a 500ml en hombres y menos de 400 ml en mujeres para minimizar el riesgo de ITU y otras complicaciones.

Conclusión:

La evidencia es contundente. La vejiga neurogénica hiperrefléxica y arrefléxica después del shock espinal debe manejarse con cateterismo intermitente y una adecuada educación al paciente1,2,3,4,5,6,7. La educación al paciente es fundamental para su rehabilitación. No se debe dar por hecho que el paciente sabe todo los términos médicos referentes a su condición, se le debe explicar hasta lograr disciplina y compresión y esto calmará su ansiedad.

Deben propiciarse charlas educativas en donde los pacientes aclaren sus dudas y se les dé la oportunidad de aclarar sus dudas. La lesión medular es devastadora para cualquier persona y nadie está inmune a ella.

También debe ser evitada y prohibida la práctica de pinzar el catéter permanente bajo el anecdótico y sin evidencia término de “gimnasia vesical”. Esta práctica no fue encontrada ni recomendada en ninguna bibliografía consultada hasta  la fecha.


Bibliografía:


1- The Management of Neurogenic Bladder and Sexual Dysfunction After Spinal Cord Injury. Anthony S. Burns, MD, David A. Rivas, MD, and John F. Ditunno, MD.
SPINE Volume 26, Number 24S, pp S129–S136

2- Bladder management in persons with spinal cord lesion. A Dahlberg, I Perttila, E Wuokko and M Ala-Opas. Spinal Cord (2004) 42, 694–698. September 2004.

3- Urinary Tract Infections in Patients with Spinal Cord Lesions Treatment and Prevention. Fin Biering-Sørensen,Per Bagi and Niels Høiby. Drugs 2001; 61 (9): 1275-1287

4- Neurogenic bladder, neurogenic bowel, and sexual dysfunction in people with spinal cord injury. Benevento BT, Sipski ML.  Phys Ther. 2002;82:601– 612. Physical Therapy . Volume 82 . Number 6 . June 2002.

5- Urinary incontinence in spinal cord injured individuals 10–45 years after injury.RB Hansen, F Biering-S_rensen and J Kvist Kristensen .Spinal Cord advance online publication, 2 June 2009.
 
6- Effect of a Single-Use Sterile Catheter for Each Void on the Frequency Bacteriuria in Children With Neurogenic Bladder on Intermittent Catheterization for Bladder Emptying. Theresa A. Schlager, Maureen Clark and Susan Anderson. Pediatrics 2001;108;e71.

7-Intermittent Catheterization for Patients With a Neurogenic Bladder: Sterile Versus Clean Using Evidence-based Practice at the Staff Nurse Level Jennifer R. Lemke, CRRN, RN; Kimberly Kasprowicz, BS, RN; Priscilla Sandford Worral, PhD, RNJ Nurs Care Qual Vol. 20, No. 4, pp. 302–306.



 



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