6 ene. 2013

Canal Lumbar Estrecho



Dr. Denis Salgado
Especialista en Fisiatría

El canal lumbar estrecho es una causa frecuente de claudicación neurogénica; de dolor lumbar referido a miembros inferiores; de alteración de la marcha y de otras formas de discapacidad en el adulto mayor.1

Los hallazgos radiográficos y anatómicos del canal lumbar estrecho están caracterizados por estenosis o estrechez del canal espinal. Esta estenosis puede ocurrir en el centro del canal espinal; en el área por debajo de las facetas articulares (estenosis subarticular) o más lateralmente en el foramen neural. Puede estar asociado a compresión de raíces nerviosas y su causa subyancente se puede clasificar en : congénitas, adquiridas, iatrogénicas, espondilolíticas y misceláneos. 2

Lumbar Spinal Stenosis 
N Engl J Med 2008;358:818-25.
La estenosis congénita se caracteriza por un canal lumbar estrecho producto de pedículos cortos. Los pacientes con esta condición tienden a presentar síntomas en la tercera, cuarta o quinta década de la vida.

La estenosis degenerativa adquirida es la más frecuente. Surge en conjunto con cambios degenerativos del disco y de las facetas articulares asociados con la edad. El proceso degenerativo provoca pérdida de la  altura del disco en conjunto con protrusión del mismo.
Degenerative Lumbar Stenosis:
Diagnosis and Management, 
  
 
J Am Acad Orthop Surg 1999;7:239-249

La hipertrofia y osteoartritis facetaría a menudo facilitan la formación de osteofitos y engrosamiento de la cápsula articular. Este proceso puede llegar a comprometer los elementos nerviosos dentro del canal espinal.

Una espondilolistesis degenerativa también puede provocar una estenosis del canal lumbar y en estos casos el dolor lumbar predomina con claudicación neurogénica secundaria. La estenosis puede ocurrir en el nivel adyacente a una fusión lumbar o producto de patologías de base endocrinas: síndrome de Cushing, acromegalia y enfermedad de Paget.

La claudicación neurogénica es el síntoma más común asociado a estenosis del canal lumbar. Se manifiesta como un discomfort más allá del área espinal, dentro de los glúteos, muslos y parte inferior de los miembros inferiores. Se exacerba con extensión lumbar y disminuye con la flexión lumbar.3

La maniobra de Romberg, en la cual el paciente está en bipedestación con sus ojos cerrados es positiva si se percibe desequilibrio y puede revelar alteraciones de la marcha con base ancha de sustentación e inestabilidad.4 Este hallazgo refleja el compromiso de las fibras propioceptivas de la columna posterior. Es necesario hacer pruebas a la sensibilidad profunda como la paliestesia. El daño de las fibras propioceptivas podrían explicar las parestesias que los pacientes perciben y que pueden ser atribuidas erróneamente a neuropatías sensitivas distales de miembros inferiores.

Algunas maniobras sencillas  durante el examen físico pueden ayudar a diferenciar la estenosis lumbar de otras condiciones que la simulan tales como: osteoartritis de cadera, bursitis trocantérica, neuropatía periférica y claudicación vascular.

La osteoartritis de cadera está asociada con dolor en la ingle provocado por rotación interna de la cadera. La bursitis trocantérica se asocia con dolor sobre el trocánter mayor y la claudicación vascular no se afecta por la extensión o flexión lumbar pero sí por la marcha en pendiente.

En muchos pacientes la historia y el examen físico proveen suficiente evidencia para hacer un diagnóstico presuntivo de estenosis lumbar sintomática. Aunque las radiografías no son rutinarias sirven para evidenciar espondilolistesis, estrechez de los agujeros de conjunción, hipertrofia facetaría y osteofitos.6

Las imágenes por resonancia magnética y la tomografía computarizada pueden confirmar la presencia de estenosis lumbar. Ambas pueden detectar signos de estenosis lumbar que incluyen: reducción del diámetro del canal central y del agujero  neural debido a protrusión del disco, hipertrofia y redundancia del ligamento amarillo; e hipertrofia de las articulaciones asociadas a osteofitos.

La electromiografía no es un examen rutinario para diagnosticar canal lumbar estrecho, pero puede ser útil en pacientes que tienen diabetes u otro tipo de neuropatía. Su utilidad es limitada por el hecho que la estenosis lumbar y las neuropatías periféricas pueden coexistir. En tales casos la electromiografía no ayudará a determinar cual proceso es el responsable de los síntomas. Sin embargo, hallazgos de desnervación prior a una resonancia magnética o una TAC deben hacer sospechar el diagnóstico.5

Manejo conservador.

No hay estudios muy bien diseñados que fundamenten un manejo conservador estándar del canal lumbar estrecho. Sin embargo ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal podrían ayudar al paciente a evitar una excesiva extensión lumbar.5

El uso de corset es injustificado debido a que la dependencia por parte del paciente provoca atrofia de los músculos paraespinales.5

El dolor provocado por la estrechez del canal lumbar puede ser tratado con acetaminofén o AINES. Si el paciente no obtiene alivio del dolor con AINES o no son tolerados se pueden usar analgésicos narcóticos pero este tratamiento no tiene un buen nivel de evidencia.5

El manejo quirúrgico queda bajo el estricto criterio del cirujano de columna y depende de la exacerbación de los síntomas y déficits neurológicos. Por tanto el fisiatra desempeña un papel relevante en la evaluación de los pacientes pues será capaz de detectar cambios que ponen en riesgo la calidad de vida del paciente.


Bibliografía:

1-      Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S. An assesment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complication, and reoperations. J Am Geriatr soc 1996; 44: 285-90.
2-      Arnoldi CC,Brodsky AE, Cauchoix J, et al. Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes: definition and classification. Clin Orthop Relat Res 1976; 115:4-5.
3-      Porter RW. Spinal stenosis and neurogenicclaudication. Spine 1996;21:2046-52.
4-      De graaf I, Prak A, Bierman-Zeinstra S, Thomas S,Peul W, Koes B. Diagnosis of lumbar spinal stenosis : a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine 2006;31:1168-76.
5-      Jeffrey N. Katz, MD., M.Sc, and Mitchel B. Harris , M.D. Lumbar Spinal stenosis. N ENGL J MED 358;8 FEBRUARY 21,2008.
6-      Alan S. Hilibrand, MD, and Nahshon Rand. MD. Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management. J AM ACAD ORTHOP SURG 1999;7:239-249.

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