21 feb. 2012

El reflejo H.



Dr. Denis Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.


El reflejo H debe su nombre a Hoffman quien el fue el primero en describir la técnica para obtenerlo (1,2). Es un reflejo espinal monosináptico que evalúa la vía sensorial aferente Ia y la vía motora eferente α. El reflejo H es captado en el músculo gastrocnemius- soleus, después de estimular el nervio tibial en la fosa poplitea y es considerado el equivalente electroneurografico del reflejo aquileano. Es de utilidad para evaluar la raíz S1 en sospecha de radiculopatía(5).

Figura 1. Reflejo H izquierdo normal ,trifásico con mayor amplitud que la respuesta M. 
Obtenido en el músculo gastronecmius –soleus. 
Equipo Cadwell Sierra wave.

Aparece con un estímulo submáximo antes o muy brevemente después que la respuesta M (Fig.1). Cuando se incrementa la intensidad del estímulo la amplitud de la respuesta M incrementa y la amplitud del reflejo H se reduce (fig.2, 3 y4). Con un estímulo supramáximo el reflejo H desaparece y es reemplazado algunas veces por la onda F. Como sugerencia y por experiencia personal es de mayor confiabilidad un reflejo H con mayor amplitud que la respuesta M obtenido con un estímulo submáximo entre 10 y 20 mA (fig. 1). El fisiatra debe estar atento a los cambios de la amplitud del reflejo H y no permitir una contracción muscular visible para no errar en su captación e interpretación.

Figura 2. Reflejo H izquierdo. 
Al aumentar la intensidad del estimulo su amplitud empieza a disminuir. 
Equipo Cadwell Sierra wave.



 Figura 3. Reflejo H derecho  normal ,trifásico de igual  amplitud que la respuesta M. 
Obtenido en el músculo gastronecmius –soleus. 
Equipo Cadwell Sierra wave.

Figura 4. Reflejo H derecho. 
Al aumentar la intensidad del estimulo su amplitud empieza a disminuir. 
Equipo Cadwell Sierra wave.


La latencia del reflejo H debe ser medida y comparada con sus valores normales esperados de acuerdo a la edad y longitud de la pierna del paciente. Así mismo esta latencia debe ser comparada con la latencia obtenida del reflejo H contralateral. Una diferencia de 1.2 milisegundos o mayor es considerada significativa(3,4) . Cuando se obtiene un reflejo H anormal se deben realizar evaluaciones de las conducciones sensitivas ( N. sural) y motoras ( N. tibial o peroneal) para descartar una neuropatía. El reflejo H se altera en etapa temprana de las neuropatías al igual que el reflejo aquileano. La clínica es fundamental en estos casos (1).

En el músculo gastrocnemius- soleus el reflejo H es trifásico con una deflexión inicial positiva y una gran deflexión negativa (Fig.1). Su amplitud es del 50 al 100% mayor que la respuesta M. Se considera una amplitud anormal cuando es menor de 1mV en pacientes menores de 60 años o una diferencia de amplitud lado a lado menor del 50% en el lado sintomático versus lado asintomático en la  estricta sospecha de una radiculopatia S1.

La latencia del reflejo H muestra alta sensibilidad para radiculopatía S1, otros autores refieren que la amplitud y la exploración con electrodo de aguja aumentan la sensilidad para descartar una radiculopatia S1. La exploración con aguja debe realizarse en el bíceps femoral (cabeza larga y corta);gastrocnemius medial y lateral; abductor digiti minimi, abductor hallucis y el glúteo máximo. Debido a las diferentes opiniones considero que la evaluación clínica y la evidencia electroneurográfica fundamentan el diagnóstico.

Técnica para obtener el reflejo H.

El paciente debe colocarse en decúbito prono con los pies fuera de la camilla. El electrodo activo se ubica a la mitad de una línea trazada desde el pliegue poplíteo hasta el maleolo medial. El electrodo de referencia se ubica sobre el tendón de Aquiles. El polo tierra se coloca entre el sitio de estimulación y el activo o de captación ( color  negro). Se debe realizar un estímulo submáximo con el cátodo proximal y sobre el nervio tibial en la fosa poplítea. El nervio tibial es lateral a la arteria poplítea. La longitud de la pierna se mide desde el sitio de estimulación en el pliegue poplíteo al maléolo medial.

Fórmula para obtener la latencia : 9.14 + 0.46 por longitud de la pierna en centímetros + 0.1 por la edad en años. (1).

Parámetros electromiográficos.
Filtro bajo : 20 Hz.
Filtro alto 10 KHz.
Velocidad de barrido: 10 milisegundos/ división.
Ganancia 200 ó 500 µV.
Intensidad del estímulo de 25 a 30 mA.
Frecuencia del estímulo 0.5 pulsos por segundo.
Duración del estímulo: 1.0 milisegundos.

Bibliografía:
1-     Braddon RI; Johnson EW: Standardization of H réflex and diagnostic use in S1 radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 55: 161-166, 1974.
2-     Bran Tsao, MD. The electrodiagnosis of cervical and lumbosacral radiculopathy. Neurol clin 25 (2007) 473-494.
3-     Jankus WR, robinson LR, Little JW. Normal limits of side-to- side H reflex amplitude variability. Arch phys med rehabil 1994; 75: 3-6.
4-     Andrew W. Tarulli, MD, Elizabeth M. Raynor, MD. Lumbosacral radiculopathy. Neurol clin 25 ( 2007) 387-405.
5-     Johnsons .Practical electromyography. Fourth edition. By William s. Pease.



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