23 mar 2012

Hiperlaxitud articular e Hipermovilidad del sistema músculo esquelético:


Hiperlaxitud articular y la Hipermovilidad 
del sistema músculo esquelético:
Dr Ismael Ríos, Médico Fisiatra.
En esta revisión es importante destacar que podemos hacer mucho por estos pacientes, pero primero debemos poder valorarlos y clasificarlos, una vez que identifiquemos sus deficiencias podremos mejorar su estilo de vida.  Podemos idear y prescribir cientos de adaptaciones para personas con discapacidad, cosas  sencillas como acojinar adecuadamente un lápiz, para que un paciente con hiperlaxitud articular no tenga tantas dificultades para escribir. Cualquier  adaptación que facilite la accesibilidad y que mejore su desempeño de las actividades de la vida diaria representara un avance. Con un lápiz se marcan las teclas de la computadora o del teléfono. Las soluciones definitivas a cada paciente las debe dar cada médico fisiatra, trabajando en conjunto con su paciente y familiares, sin importar lo simples o complejas de estas alternativas. Además nos muestra que técnicas terapéuticas pueden ser de provecho en el manejo rehabilitador del paciente.

La laxitud articular  o el incremento de la movilidad de las articulaciones. La laxitud articular generalizada es la condición en la cual el rango de movilidad es mayor de lo normal. La laxitud articular puede estar relacionada con enfermedades de elasticidad anormal del colágeno como síndromes Marfan y Ehlers-Danlos, el grado de laxitud es caracterizada con el puntaje de Beighton, el cual mide la hiperextensibilidad articular, o el puntaje de Brighton, el cual incluye alteraciones en la piel y de la movilidad articular.
El síndrome de hipermovilidad articular benigna, es definida por síntomas clínicos de dolor articular mayor de tres meses, en cuatro o mas articulaciones y con medidas de laxitud consitente con hipermovilidad artícular.1

La hipermovilidad articular es común en niños ocurriendo en 8-39 % de los niños en edad escolar. Hay un debate en la literatura de cómo la hipermovilidad articular representa el fin de los rangos de movilidad articular o donde esta representada el grupo poligénico de leve al final del espectro de las alteraciones hereditarias del tejido conectivo.
Las causas genéticas hipermovilidad articular incluyen Sd Ehler-Danlos, algunos tipos de Osteogenesis Imperfecta incluyendo tipo I y IV, Sd de Marfan y alteraciones relacionadas y raros como Alteraciones Hereditarias del Tejido Conectivo tales como seudoxantoma elástico y síndromes de cutis laxa.
La hipermovilidad puede también ser un hecho de un amplio rango de síndromes displásicos, por ejemplo seudoacondroplasia y la displasia espondiloepifisial congénita y el síndromes del desarrollo de la niñez tales como síndrome X frágil. 2

Los criterios menores incluyen más de una ocasión de luxación o subluxación de articulaciones, la presencia de más de tres tendinopatías y alteraciones en la piel con estrías o hiperextensibilidad.
Los síndromes de laxitud articular son subdiagnsoticados. Identificar estos síndromes puede ayudar de forma directa en la atención del paciente.1   

El síndrome de Marfan se caracteriza por  gran estatura, dilatación de la raíz aortica, hipermovilidad, luxación  del lente y estrías.1

El síndrome de Ehlers-Danlos otro síndrome hereditario, esta asociado con piel frágil hiperelástica e hipermovilidad articular, varios de los signos menores de los síndromes de  Marfan y  Ehlers-Danlos se sobreponen con la laxitud articular generalizada. 1
En un reciente estudio en Chile se demostró la presencia de esclerótica azul en pacientes diagnosticados con hipermovilidad articular en una clínica de reumatología. Esta anomalía oftalmológica también es observada en pacientes con el síndrome Ehlers-Danlos y osteogenesis imperfecta. 1
Varios autores han reportado subluxación dolorosa y osteoartritis en pacientes jóvenes con enfermedad de Ehlers-Danlos. Basado en los estudios de que la laxitud articular benigna y los síndromes de hipermovilidad están asociados con alteraciones menos graves del colágeno y la elastina. Los niños con luxación congénita de cadera tienen 7 %  de laxitud articular comparado con los controles.


Valorando y clasificando la elasticidad articular.
Pruebas para valorar la laxitud articular incluyen hiperextensión del codo, quinto dedo, rodilla, aposición del primer dedo e hiperflexión del tronco.
Impact of Joint Laxity and Hypermobility on the Musculoskeletal System, J Am Acad Orthop Surg 2011;19: 463-471

Criterios de Beighton-Horan para valorar la hipermovilidad generalizada.
Impact of Joint Laxity and Hypermobility on the Musculoskeletal System,
 J Am Acad Orthop Surg 2011;19: 463-471
Puntaje mayor de 4 generalmente aceptado como indicativo de laxitud articular incrementada.

Otros autores han utilizado otros criterios de hipermovilidad.
The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literatura, 
Pediatric Rheumatology 2009, 7:1

El puntaje de Beighton no ha sido ampliamente aceptado, pero debe conocerse.
La incidencia de laxitud articular asintomático y generalizada ha sido estudiada en varias poblaciones. En un estudio de 660 estudiantes de música, 27 % mostró evidencia de de laxitud articular en sus articulaciones. Donde solo el 3 % tenia todos los elementos definidos de hipermovilidad (puntaje de Beighton ) , en otro estudio solo el 5 % de 637 donadores de sangre sanos presento hipermovilidad articular. El sexo femenino y joven también ha sido reportado estar asociado con hipermovilidad articular. La prevalencia de hipermovilidad articular generalizada (puntaje de Beighton mayor o igual a 5) en atletas de secundaria ha sido reportada ser de 12.9 % con una proporción mayor significativa de mujeres (22 %) que varones (6 %) que presentaban hipermovilidad.
La laxitud articular disminuye en niños a través del tiempo  pero fue mas alto en las niñas hasta los 15 años de edad.1

Las personas con hipermovilidad son frecuentemente valorados por quejas musculoesqueleticas agudas y crónicas. Los pacientes con síndromes de hipermovilidad tienen generalmente mas quejas  musculoesqueleticas frecuentes que parecen ser  crónicas, idiopáticas y no bien correlacionadas con la historia de trauma agudo o repetitivo.
Debido a que los síndromes de hipermovilidad no son reconocidos como un factor contribuyente, los pacientes frecuentemente son incorrectamente identificados como simuladores o hipocondríacos o como dolor crónico difuso. 1

La perdida de la conciencia acerca de la relación entre los síndromes de  hipermovilidad, lesión musculoesquelética y la necesidad de rehabilitación extensa puede dar estudios diagnósticos y tratamientos innecesarios, subsecuentemente pobres resultados. 1

La hipermovilidad puede ser un factor de riesgo para lesiones musculoesqueliticas agudas y crónicas que afecten las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores. 1

Tobillo: Los criterios de Carter-Wilkinson sugieren que los esguinces de tobillo y la inestabilidad funcional del tobillo son comunes en esta población. El índice de reportado de excesiva laxitud del tobillo es mayor al 93 % en personas con síndromes de hipermovilidad. Decoster reporto mayor incidencia de esguinces en atletas con hipermovilidad (26.1 %) comparado con su contraparte sin hipermovilidad (9 %).

Rodilla: Hay evidencia incrementada de una relación entre la hipermovilidad articular generalizada y laxitud articular especifica y un riesgo aumentado de lesión del ligamento cruzado anterior. Existe limitada evidencia que sugiera que los pacientes con laxitud aumentada de rodilla tienen riesgo elevado de osteoartritis.

Hombro: Existe asociación entre la inestabilidad del hombro (luxación y subluxación) y la hipermovilidad articular generalizada.  Cameron reportó que las personas con hipermovilidad articular generalizada presentaron historia de inestabilidad del hombro 2.5 veces mas que las personas sin hipermovilidad

Mano: Garcia-Elias y colaboradores notaron una asociación  entre la rotación del escafoides y la laxitud de la muñeca aumentada. La laxitud del pulgar en la articulación carpometacarpiana contribuye al desarrollo de osteoartritis como resultado de las fuerzas de cizalla.

Otras condiciones asociadas: Síndrome de tunel del carpo, Osteoporosis, Síndrome regional complejo y fibromialgía.

Manejo: La mejoría general y el entrenamiento especifico así como también la fuerza muscular y la propiocepción puede reducir el riesgo de lesión. 1
Algunos estudios han asegurado que una mayor flexibilidad puede presentar una desventaja para los atletas, particularmente en gimnastas y bailarines de ballet. 1

Otros estudios han demostrado desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas en pacientes con  síndrome de hipermovilidad, así como también, déficit de fuerza en el músculo cuádriceps, deficiencia de la propiocepción de la rodilla y la articulación interfalangica proximal.  Comparado con los controles los pacientes con síndrome de hipermobilidad han mostrado poseer significativamente sentido de posición articular pobre (batiestesia) tanto a la mitad como al final del arco de movilidad de la articulación de la rodilla. El déficit de la fuerza muscular y la propiocepción en pacientes con síndrome de hipermovilidad puede dar un aumento de incidencia de síntomas y lesiones musculoesquelticas. 1

Pocos tratamientos probados existen para el síndrome de hipermovilidad. El entrenamiento musculoesqueletico y el ejercicio regular son componentes de buen estado y prevención de lesiones. El ejercicio en general y terapéutico ha sido ampliamente recomendado como intervención primaria para esta condición. Sin embargo hay investigaciones  limitadas que soporten la efectividad de los programas de ejercicios generales y terapéutico para mejorar los resultados clínicos en pacientes con síndrome de hipermovilidad. 1

Los investigadores han notado la necesidad para prologar la terapia después de lesión  en pacientes con hipermovilidad (algunos reportan hasta programas de 4 a 6 meses de programa multidisciplinario). Los pacientes con síndromes de hipermovilidad que hacen ejercicio reportan menos quejas musculoesqueleticas que los que no hacen. Además se reportan significativa mejoría después de 8 semanas de ejercicios de cadena cerrada, mejoran el sentido de posición de la rodilla en pacientes con síndrome de hiepermovilidad.

Por lo tanto la elongación gentil puede ser beneficiosa para la unidad musculotendinosa, las personas con síndrome de hipermovilidad deben evitar  la elongación agresiva debido a que puede afectar negativamente los ligamentos y estructuras que rodean la capsula articular. 1   
Tablas tomadas de: The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literatura, Pediatric Rheumatology 2009, 7:1





  1. Impact of Joint Laxity and Hypermobility on the Musculoskeletal System, J Am Acad Orthop Surg 2011;19: 463-471
  2. The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literatura, Pediatric Rheumatology 2009, 7:1

9 mar 2012

Radiculopatía cervical: Manejo fisiátrico.


Radiculopatía cervical: Manejo fisiátrico.
Dr. Denis Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.
La radiculopatía cervical es una condición neurológica caracterizada por disfunción de la raíz de un nervio o de un nervio espinal o ambas. Con frecuencia se manifiesta con dolor en el cuello y un brazo, con una combinación de pérdida sensorial (parestesias), pérdida de la función motora o cambios en los reflejos en la distribución de la raíz afectada. 1
La causa más común de la radiculopatia cervical (en el 70 a 75 % de los casos) es por invasión del foramen del nervio espinal debido a una combinación de factores que incluyen disminución de la altura del disco y cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebrales y las zigapofiseales por espondilosis cervical. En contraste con los desordenes lumbares, la herniación del núcleo pulposo es responsable sólo del 20 al 25 % de los casos 1. Otras causas como tumores espinales e infecciones son infrecuentes pero no deben desestimarse.1
El mecanismo subyacente del dolor radicular está pobremente entendido. La compresión de la raíz nerviosa por sí misma no siempre provoca dolor a menos que el ganglio de la raíz dorsal esté comprimido también. 1.
La hipoxia de la raíz nerviosa y del ganglio dorsal puede agravar el efecto de compresión ya existente 1. Hay evidencia que indica que mediadores inflamatorios que incluyen: matriz de metaloproteinasa, prostaglandinas E2, interleucina y óxido nítrico están relacionados con la herniación del disco intervertebral cervical. Estas observaciones proveen una razón para tratar con agentes antiinflamatorios el proceso radicular . En pacientes con herniación discal, la resolución de los síntomas con manejo no quirúrgico se correlaciona con la atenuación de la herniación evidenciada con un estudio de imágenes.1
Diagnóstico clínico:
No hay criterio universalmente aceptado para el diagnóstico de radiculopatía cervical 2. 
En muchos casos la historia del paciente y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico 3. 
Los pacientes manifiestan un dolor severo en el cuello y un brazo. El dolor es referido a una distribución miotómica aunque, también, hay síntomas sensitivos de quemazón y hormigueo 1.
Sin embargo se deben tomar en cuenta algunas “alertas rojas” que por la sutileza de sus síntomas pueden pasar desapercibidas y que además de radiculopatía pueden indicar Mielopatia; estos incluyen: debilidad difusa de las manos y torpeza, dificultad con el balance, alteración de los esfínteres principalmente urgencia y luego retención o incontinencia. Varias condiciones pueden simular radiculopatía cervical y deberían ser descartadas por medio de la historia del paciente y el examen físico ayudados por estudios electrofisiológicos y de imágenes.1.
La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden ser útiles cuando la historia del paciente y el examen físico son inadecuados para distinguir radiculopatía cervical de otras causas neurológicas de dolor en el cuello y brazo.1.
Curso natural de la radiculopatía cervical.
Varios estudios han demostrado que el curso natural de la radiculopatía cervical es favorable sin necesidad de un manejo quirúrgico. Destacan que un manejo conservador disciplinado es a menudo exitoso con respecto a la recuperación de función, reducción del dolor y satisfacción del paciente 4. 
La herniación cervical puede resolver espontáneamente si no está causando compresión medular evidente 5.
La cirugía está indicada solamente para pacientes con dolores crónicos intratables y con evidente mielopatía compresiva por hernias discales centrales o canal medular estrecho pero entonces la radiculopatía adjunta estaría en segundo plano de importancia y no es el fín de esta revisión.
Con frecuencia se envían solicitudes de electromiografías para descartar hernias cervicales pero esto es un gravísimo error por parte del médico solicitante e indica un total desconocimiento del medio diagnóstico. También se ha demostrado que los síntomas y signos de la radiculopatía no están siempre correlacionados con el tamaño de la hernia discal 4.
 Anormalidades del disco tales como herniaciones pueden estar presentes en personas asintomáticas sin historia de radiculopatía cervical 4. Los estudios de electromiografía detectan el daño axonal existente en la distribución de una raíz sospechosa de estar lesionada, pero no determinan la causa de su lesión. Sólo se detectarán datos de inestabilidad de membrana muscular (fibrilaciones y ondas agudas positivas) si el daño axonal está instaurado. Sin embargo puede ocurrir que la raíz sólo esté siendo irritada por los mediadores de la inflamación o esté ocurriendo una compresión sin causar daño axonal. En estos casos la sospecha clínica juega un papel determinante para el manejo del dolor.
Tratamiento fisiátrico.
Los objetivos del tratamiento de la radiculopatía cervical incluyen: la reducción o resolución del dolor, la mejoría o resolución de los déficit neurológicos e incrementar la función y prevenir recurrencias. 4
El tratamiento inicial incluye educación, control del dolor, medicación, modificación de actividades, rehabilitación y el uso de ortosis cervicales aunque este último es muy controversial en su uso 4.

Educación del paciente.
Como parte de la rehabilitación, el paciente deberá ser educado acerca de su condición. Estas instrucciones incluyen información acerca de posturas apropiadas y biomecánica para evitar futuras irritaciones.4
Medicación.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son la primera línea de medicación usada en el tratamiento del dolor e inflamación de la radiculopatía cervical. Producen alivio del dolor en dosis bajas y beneficios antiinflamatorios en dosis altas cuando son usados consistentemente. Sin embargo se deben tomar en cuenta sus efectos tóxicos a nivel gástrico. 4
Esteroides.
Los esteroides son potentes fármacos antiinflamatorios. Están indicados en el tratamiento de la radiculopatía cervical cuando los AINES no son efectivos y si una causa inflamatoria está presente. También se debe tener cuidado por sus efectos adversos. 4

Medicación adjunta.
Estos fármacos pueden incluir: relajantes musculares, dosis bajas de antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes. 4
Muchos relajantes musculares causan algún grado de sedación central y relajación de la musculatura del paciente. El mecanismo de acción de los relajantes musculares varia dependiendo de la medicación usada. Deben usarse por periodos limitados de tiempo.4
Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden beneficiar el tratamiento de la radiculopatia cervical. Ellos ayudan a disminuir el dolor neuropático y mejorar el sueño.4
Los anticonvulsivantes han sido usados en el auxilio del control del dolor neuropático. La gabapentin es un medicamento antiepiléptico que es usado comúnmente para el control del dolor neuropático. El mecanismo de acción no está bien comprendido. La dosis benéfica debe ser individualizada. Es recomendable iniciar con dosis bajas de 100 a 300 mg día y gradualmente ir aumentando hasta que el dolor disminuya. No se debe exceder el máximo de 2,400 mg día.4

Prescripción de medios físicos.
Los medios físicos terapéuticos a menudo son usados en la clínica; incluyen: ultrasonido, calor superficial en forma de compresas; crioterapia y electroterapia. Ninguno modifica el curso natural de la radiculopatia cervical pero alivian el dolor, causan relajación muscular y bienestar del paciente. 4

Terapia térmica.
Es con frecuencia la modalidad de medios físicos más usada. Su evidencia sólo esta basada en la disminución del dolor percibido por el paciente. Se utilizan en forma de compresas calientes en la región de los músculos que refieren dolor o sobre los puntos gatillos. Aunque su evidencia es anecdótica esta modalidad resulta más placentera por parte del paciente y manifiestan algún grado de relajación muscular que a su vez les disminuye el dolor. Es propio recordar que el dolor radicular cervical provoca en el paciente posturas antiálgicas que a su vez causan mayor hipertonía muscular. La crioterapia no es muy bien tolerada por el paciente pero sus efectos analgésicos son comprobables sólo de manera anecdótica.4
El ultrasonido no está indicado bajo la lógica que aumenta la respuesta metabólica y la inflamación alrededor de la raíz nerviosa y posiblemente agrava los síntomas de dolor radicular. 4
Electroterapia:
La forma más común es la aplicación de TENS sin embargo la literatura no contiene suficiente información de sus beneficios en el tratamiento de la radiculopatia cervical. Pero su beneficio es evidente sólo referido por el paciente sobre el punto gatillo. 4
Ortesis cervical.

Puede ser razonable el uso de un collar cervical para ayudar a la inmovilización y control del dolor durante la fase aguda de la radiculopatia cervical. El uso del collar cervical debe ser limitado a 10 días con un máximo de 2 semanas seguido por un periodo gradual de independencia del mismo. Sus efectos nocivos por el uso prolongado incluyen: debilidad, atrofia muscular, contracturas y dependencia psicológica. 4

Masaje.
Aunque no hay evidencia científica sobre los beneficios del masaje para modificar el curso natural de la radiculopatia cervical los pacientes manifiestan disminución del dolor en músculos dolorosos del cinturón escapular. Posiblemente por el efecto relajante que éste provoca en el paciente. 4

Bibliografía:
1-     Simon Carette, MD. Cervical Radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353: 392-9.
2-     Wainer RS, Gill H. Diagnosis and nonoperative management of cervical radiculopathy. J orthop sports Phys ther 2000; 30: 728-44.
3-     Honet JC, Ellenberg MR. What you always wanted to know about de history and physical examination of neck pain  but were afraid tto ask. Phys mad rehabil clin N am 2003; 14: 473-91.
4-     Michael W. wolff, Md. Cervical radiculopathies: conservative appproachs to management. Phys Med rehabil clin N am. 13 ( 2002) 589-609.
5-     B. Kuijper, J. Th J. Tans. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment. A review. European Journal of Neurology 2009; 16 : 15-20.

2 mar 2012

RESIDENCIA DE FISIATRIA EN NICARAGUA.


ÁREA DE LOS RESIDENTES DE FISIATRÍA 
DE NICARAGUA 
HOSPITAL ALDO CHAVARRÍA
 RESIDENCIA DE FISIATRÍA EN NICARAGUA.
Dra Elba Lucía Urcuyo García, 
Residente II año de Fisiatría.
Residente Referente AMLAR-RES
En Nicaragua contamos con un solo centro de formación de médicos Fisiatras es el Hospital de Referencia Nacional Aldo Chavarría, ubicado en la capital del País Managua, desde el inicio ha formado a 38 médicos Fisiatras, ya que al empezar esta especialidad solo se permitía ingresar a 1 ó 2 residentes por año, actualmente se ha ampliado el número de médicos que pueden optar a esta especialidad.
El Hospital cuenta con el servicio de consulta externa donde se brinda atención de lunes a viernes, los días  lunes exclusivamente consulta pediátrica, y el resto de la semana todo tipo de discapacidades de cualquier etiología atendida por 5 médicos Fisiatras y los Residentes de III año.

Se cuenta con un área de rehabilitación para pacientes externos la cual es atendida según el plan rehabilitador que se indique por 12 fisioterapeutas, un área de pacientes hospitalizados que cuenta con 52 camas, las cuales se diseñaron para brindarle atención a pacientes que son de lugares alejados de la ciudad, contamos con un gimnasio para pacientes hospitalizados atendido por 7  fisioterapeutas encargados de su rehabilitación.

Tenemos una pequeña piscina aclimatada para el manejo pacientes externos e internos, principalmente para rehabilitación de niños.
El área de ortoprótesis atiende consulta de lunes a viernes y cuenta con su propio gimnasio, así como su área de hospitalizados en los cuales tenemos 24 camas, Además de atender pacientes externos, y un Club de Hemipléjicos que se atienden los martes y jueves, en el hospital además de estas áreas contamos con laboratorio de Electromiografía por el cual realizamos rotaciones los estudiantes de II y III año al igual que la elaboración de electromiografías procedentes de los diferentes hospitales del país.
Contamos con áreas como el taller de prótesis y ortesis por donde se rota en el primer año, un área de terapia Ocupacional que también rotamos en primer año, Logopedia el cual rotamos por tercer año.

Las rotaciones que realizamos son. 
Rotaciones para el I AÑO:

Áreas de Rotación todas en este Hospital:
- Gimnasio de Consulta Externa
- Taller de Orto prótesis
- Sala Mixta I (Hospitalizados)
- Consulta externa
- Sala Mixta II (Hospitalizados)
- Gimnasio de amputados
- Psicología
- Terapia ocupacional
- La Casita (Gimnasio niños)
      - Gimnasio de Consulta Externa

Rotaciones para el II AÑO:
Realizamos 5 rotaciones por las mañanas (De 8 semanas cada rotación) por diferentes Hospitales agudos de referencia nacional ubicados en Managua , regresamos por la tarde a nuestro hospital de rehabilitación donde impartimos clases y nos integramos al manejo de los pacientes hospitalizados.
Áreas de Rotaciones:
-         Reumatología Adultos (Hospital Manolo Morales)
-         Reumatología Niños (Hospital Manuel de Jesús rivera)
-         Neurología Pediátrica (Hospital Manuel de Jesús rivera)
-         Neurocirugía (Hospital Antonio Lenin Fonseca)
-         Ortopedia Adultos (Hospital Antonio Lenin Fonseca)
-         Ortopedia Niños (Hospital Fernando Vélez País)
-         Electromiografía 1    HOSPITAL ALDO CHAVARRIA
-         Orto prótesis  HOSPITAL ALDO CHAVARRIA

Tercer año (9 Resientes) se realizan también 5 rotaciones por diferentes hospitales que cumplan con los objetivos del plan de este año e igual que en segundo año se reintegran a las actividades propias del hospital.

Áreas de Rotaciones:

-         Rehabilitacion Cardíaca
-         Rehabilitacion comunitaria
-         Rehabilitacion 3
-         Electromiografía 2
-         Logopedia.

Actualmente se está realizando la construcción de un área que será para la rehabilitación de pacientes ciegos. Su capacidad será para 24 pacientes hospitalizados además de la atención de pacientes externos.


Comentarios a: phymedre@gmail.com
















Escalas útiles en Fisiatría

ESCALAS


Escala de Asworth
Clasifica la espasticidad, se aplica a los pacientes con lesiones medulares

0 Sin alteración del tono.
Ligero aumento del tono, manifestado por sacudidas y relajación o ligera resistencia al final de la movilización.
II Aumento del tono a lo largo de todo el recorrido articular, pero no es difícil la  movilización.
III Marcado aumento del tono que dificulta el movimiento pasivo.

IV Rigidez irreductible.


Escala de Brumstrom:

Clasifica la funcionabilidad, se aplica a personas con lesiones por ACV y TCE:
I Etapa: Flácidez.

II Etapa: Desarrollo gradual de la espasticidad que comienza con sinergismo.

III Etapa: Aumento en la espasticidad, con cierto retorno del control voluntario.

IV Etapa: Declinación de la espasticidad con aumento del control de los componentes de la sinergia. La recuperación puede terminar en esta etapa con persistencia del componente de sinergias restantes o disminución parcial de la sinergia total. 

V Etapa: La sinergia ya no controla los actos motores.

VI Etapa: Desarrollo de movimiento  articular individual y coordinación temprana.


Escala Modificada de Rankin

0 Asintomático.
1 Incapacidad no significativa a pesar de los síntomas, capaz de realizar todas la AVD.
2 Incapacidad leve, incapaz de de realizar actividades previas, pero capaces de desenvolverse sin asistencia.
3 Incapacidad moderada requiere algún tipo de ayuda pero capaz de caminar sin asistencia.
4 Incapacidad moderadamente severa, incapaz de caminar sin ayuda, no autovalente.
5 Incapacidad severa, necesita asistencia permanente.
6 Muerte.

Valoración de la marcha en el paciente espástico:

Physican rating scale, modifif por Kenan.
0 Marcha normal.
1 Apoya todo el pie.
2 Esporádicamente apoya el talón.
3 Equino continuo (Dinámico)
4 Equino permanente.

Clasificación de Zancolí

I Extensión activa de los dedos con la muñeca en posición neutra a menos de 20o de flexión
II Extensión activa de los dedos con más de 20 o de flexión en la muñeca.
A Extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.
B Sin extensión activa de la muñeca con los dedos flexionados.
III. Sin extensión activa de la muñeca, ni de los dedos.

 
ESCALAS DE CLASIFICACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL 
EN LA ARTRITIS REUMATOIDE ARA (1949)
(Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949; 140: 659-662).
Clase
I. Capacidad funcional completa para realizar las actividades habituales sin dolor ni limitación.
II. Capacidad de realizar las actividades habituales a pesar de presentar dolor o limitación en una o más articulaciones.
III. Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de las actividades o unicamente al cuidado personal.
IV. Incapacidad. Enfermos confinados en la cama o en una silla.
ACR - Preliminar (1990)
(Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum 1990; 33: 15).
Clase
I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales.
II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación.
III. Capacidad para realizar al cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales.
IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.

Criterios revisados en 1987 para la clasificación de artritis reumatoide.
Criterio Definición
1. Rigidez matutina Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo menos de una hora de duración antes de la mejoría máxima.
2. Artritis de tres o más Al menos tres áreas articulares deben tener Articulaciones. Simultáneamente hinchazón de tejidos blandos O derrame, observado por un médico. Las 14 áreas articulares posibles son: interfalangicas Proximales (IFP), metacarpofalángicas (MTF),Muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarso Falángicas (MTF), derechas e izquierdas.
3. Artritis de las articulaciones Al menos un área articular inflamada, según se de las
manos. describe antes, de la muñeca, metacarpofalángica o interfalángica proximal.
4. Artritis simétrica Afección simultánea de las mismas areas Articulares (como en 2) en ambos lados del cuerpo el trastorno bilateral de IFP, MCF y MTF es aceptable sin absoluta simetría).
5. Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico.
6. Factor reumatoide en suero Demostración de cantidades anormales de “factor Reumatoide” en el suero por un método que sea positivo en menos de 5% de la población de controles normales.
7. Cambios radiológicos Cambios radiológicos típicos de arthritis reumatoide en la radiografía PA de manos y muñecas, los cuales deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas localizada o más acentuada en zonas adyacentes a las articulaciones afectadas (las lesiones de osteoartritis únicamente no califican).

 
Clasificación funcional de AR
Clase I El paciente es absolutamente capaz de realizar todas las actividades
Habituales de la vida diaria (cuidado personal, profesión, entretenimiento).
Clase II El paciente es capaz de realizar las actividades habituales de su cuidado
personal y profesionales, pero está limitado en las actividades de entretenimiento.
Clase III El paciente es capaz de realizar las actividades usuales de su cuidado personal,
pero está limitado en las actividades profesionales y de entreténmiento.
Clase IV El paciente tiene limitada su capacidad para realizar las actividades usuales
de su cuidado personal, profesionales y de entretenimiento.


Criterios propuestos para la remisión clínica completa de la artritis reumatoide.
Se deben de reunir cinco o más de los Siguientes requisitos por lo menos durante dos meses consecutivos
1. Rigidez matutina cuya duración no excede de 15 minutos. En las articulaciones o vainas tendínosas.
2. Ausencia de fatiga.
3. Ausencia de dolor articular.
4. Ausencia de hipersensibilidad (dolor a la presión) o dolor articular al movimiento.
5. ausencia de hinchazón (inflamación)
6. VSG menor de 30 mm/hr en mujeres  y de 20 mm/hr en varones.

Clasificación funcional de las cardiopatías:
Clase I: No hay limitación de la actividad física. La actividad física usual no causa fatiga, palpitación, disnea o dolor anginoso indebidos.
Clase II: Limitacion ligera de la actividad fisica. La actividad fisica usual origina síntomas.
Clase III: Limitacion notable de la actividad fisica, sin problemas en reposo, pero la actividad menor de la acostumbrada causa síntomas.
Clase IV : Incapaz de llevar a cabo cualquier actividad fisica sin molestia. Puede haber síntomas incluso en reposo.

 
Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético:
Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grade 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
Grade 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.
Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
Grade 4: Gangrena localizada.
Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Clasificación de Fonteine
Tipo I : Lesiones ateromatosas sintomáticas.
Tipo II: Claudicación intermitente
         IIA: No invalidante, camina 150 mts.
         IIB: Invalidante
Tipo III: Dolor en reposo.
Tipo IV: Pie con gangrena.

Escala de Walton: DISTROFIA MUSCULAR
0 Normal
1 Carrera difícil
2 Marcha difícil
3 Utiliza pasamanos en las escaleras
4 Imposibilidad para subir escaleras
5 Imposibilidad para la incorporación de la silla
6 Marcha con ayuda o con un bastón
7 En silla de ruedas. Se mantiene sentado. Bebe y come solo.
8 Sedestación difícil sin ayuda. No bebe solo.
9 Sedestación imposible sin ayuda. No come o bebe solo
10 Confinado en la cama

Escala de Vignos: DISTROFIA MUSCULAR
1 = Camina y sube escaleras sin ayuda
2 = Camina y sube escaleras con ayuda de la barandilla
3 = Camina y sube escaleras despacio con ayuda de la
barandilla
4 = Camina sin ayuda y se levanta de una silla pero no puede
subir escaleras
5 = Camina sin ayuda pero no puede levantarse de una silla ni
subir escaleras
6 = Camina solo con ayuda o camina independientemente con
un aparato ortopédico de piernas largas
7 = Camina con un aparato ortopédico de piernas largas, pero
necesita ayuda para mantener el equilibrio
8 = Se aguanta de pie con un aparato ortopédico de piernas
largas, pero es incapaz de caminar incluso con ayuda
9 = Está en silla de ruedas. Puede flexionar los codos contra la
gravedad
10 = Está en una silla de ruedas o en la cama. No puede
flexionar los codos contra la gravedad

Miembros Superiores (Brooke) DISTROFIA MUSCULAR

1. Partiendo de la posición de brazos colocados a lo largo del cuerpo, puede abducir los brazos en un círculo completo hasta que se tocan por encima de la cabeza.

 2. Puede elevar los brazos por encima de la cabeza, pero sólo flexionando los codos.

3. No puede levantar las manos sobre la cabeza, pero puede llevar un vaso de agua a la boca (usando dos manos si es necesario).

4. No puede llevar la mano a la boca pero puede sostener un bolígrafo o coger una moneda de una mesa.

5. No tiene ninguna función útil con la mano.

Clasificacion de la PC según el nivel de función
Leve: El compromiso no afecta las actividades del niño
Moderada: El niño requiere ayuda para la realización de algunas actividades y para los desplazamientos , requiere de aditamentos u ortesis.
Grave: La disfunción es tan grave que se necesita otra persona que realice las actividades por el infante , por lo general se encuentran en silla de ruedas o en la cama.

Gross Motor Function Clasification System (GMFCS)

Nivel I: marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras más avanzadas
Nivel II: marcha sin soporte ni ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa o en la
comunidad
Nivel III: marcha con soporte u ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en
la comunidad
Nivel IV: movilidad independiente bastante limitada
Nivel V: totalmente dependientes. Automovilidad muy limitada

Functional Mobility Scale:
 A distancias de 5, 50 y 100 mts
1: Usa silla de ruedas;
2: Usa andadora;
3: Usa muletas;
4: Usa bastones;
5: Independiente en superficies niveladas;
6: Independiente en todas las superficies.

Manual Ability Classification System
Level I: Sujeta objetos fácilmente y exitosamente.
Level II:Sujeta muchos objetos pero algunos reducen la calidad de la velocidad de la ejecución.
Level III: Sujeta objetos con dificultad; necesita ayuda para realizar o modificar actividades.
Level IV: Sujeta una limitada selección de objetos fácilmente manejables en situaciones adaptadas.
Level V: No sujeta objetos y tiene habilidades limitadas graves para realizar acciones simples.

Escala de Glasgow

Apertura ocular:
Espontanea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Ausente 1

Mejor respuesta motora :
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexion inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Ausente 1

Respuesta verbal:
Orientada 5
Confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausente 1

Leve 14-15 (70-80 %) mortalidad 1%
Moderado 9-13 (10 %) moratalidad 6 %
Severo <8 (70 %) moratalidad 70 %


ESCALA DE GLASGOW PEDIÁTRICA

Apertura ocular:
Espontanea 4
A la voz  3
Al dolor 2
Ninguna 1

Respuesta verbal:
Palabras apropiadas sonrisa social, fija la mirada y sigue objetos 5
Llora pero es consolable 4
Persistentemente irritable 3
Agitado inquieto 2
Silencioso 1

Respuesta motora:
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexion al dolor 3
Extensión al dolor 2
Ninguna 1

Score: O+V+M: 3-15
 TEC Grave: <8
TEC Moderado: 9-12
TEC leve: 13-15

Clasificacion de traumas craneoencefalicos  por grados según gravedad (Granelli)
Grado I: Glasgow 13-15
Grado II: Glasgow 9-12
Grado III: Glasgow 6-8
Grado IV: Glasgow 3-5

Glasgow outcome scale: Funcional

  1. Fallecido.
  2. estado vegetativo.
  3. Secuelas graves. Pacientes concientes pero con una dependencia total de otras personas para las actividades normales de la vida diaria, debido a las secuelas fisicas , psiquicaso ambas.
  4. Secuelas moderadas. Pacientes con algún defecto neurofisico o cognitivo, pero aun capaz de de desarrollar una vida independiente.
  5. Buena recuperación. Paciente sin defectos neurológicos o con defectos mínimos (en su mayor parte neuropsicologicos) que le permiten desarrollar una actividad normal o independiente.
 
Miomas.
Forma para evaluar músculos en forma regional.
C5: Flexores del codo(Bíceps,  braquial )
C6: Extensores de muñeca. (1y 2 radial externo)
C7: Extensores del codo (Tríceps)
C8: Flexores de los dedos (Flexor profundo del dedo medio)
T1: Abductores del dedo pequeño.(Flexor del dedo pequeño)
L2: Flexores de cadera: (Iliopsoas)
L3: Extensores de rodilla (Cuadriceps).
L4: Dorsiflexores de tobillo (Tibial anterior).
L5: Extensores largos de los dedos del pie (Extensor largo dedo gordo)
S1: Flexores plantares del tobillo. (Soleo y Gemelo)

Dermatomas:
C2: Protuberancia occipital.
C3: Fosa Supraclavicular.
C4: Borde superior de la articulación acromioclavicular.
C5: Borde lateral de la fosa antecubital.
C6: Dedo pulgar.
C7: Dedo medio.
C8: Dedo meñique.
T1: Borde medial de la fosa antecubital.
T2: Apex de la axila.
T3: 3er espacio intercostal.
T4: 4to espacio intercostal.
T5: 5to espacio intercostal.
T6: Articulación esternoxifoidea. 6to espacio intercostal.
T7: 7mo espacio intercostal.
T8: 8vo espacio intercostal.
T9: 9no espacio intercostal.
T10: 10mo espacio intercostal.
T11: 11vo espacio intercostal.
T12: Punto medio del ligamento inguinal.
L1: Espacio entre T12 y L2.
L2: Tercio medio del muslo.
L3: Cóndilo femoral interno.
L4: Maléolo interno.
L5: Dorso del pie. (Tercer dedo del pie).
S1: Borde externo del talón.
S2: Línea media posterior del muslo.
S3: Tuberosidad isquiática.
S4 y S5: Arco perianal.


Estadios de Hoehm y Yahr (Enfermedad de Parkinson)

Estadio 0: No hay signos de enfermedad.
Estadio I: Enfermedad unilateral.
Estadio II: Enfermedad bilateral sin afectación del equilibrio.
Estadio III: Enfermedad bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural; fisicamente                  independiente.
Estadio IV: Incapacidad grave; todavía es capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda.
Estadio V: Permanece en silla de ruedas o en cama si no tiene ayuda

 
Escala de Graduación de la función muscular facial de House Brackman.

Grado I:  Función normal en todos los territorios.
Grado II: Disfunción leve ligera o leve debilidad de la musculatura apreciable tan solo a la inspección meticulosa. En reposo simétrica NL, no sincinecias, ni contracturas, ni espasmos faciales.
Grado III: Disfunción moderada.Disfunción clara entre ambos lados sin ser desfigurante. Incompetencia para  el cierre parpebral completo, hay movimiento de región  frontal , asimetría de la comisura bucal en movimientos máximos. En reposo simetría y tono normal.
Grado IV: Disfunción moderada severa , debilidad y/o asimetría desfiguradota.
En reposo simetría y tono normal, no hay movimiento de región frontal, imposibilidad para cerrar el ojo totalmente. Sincinecias .Espasmo facial.
Gardo V: Disfunción severa. Tan solo ligera actividad motora perceptible. En reposo asimetrías.
Grado VI: Parálisis total no hay movimiento facial, perdidas total del tono. 

Winer y Hughes y su modificación(Sd G B)
Escala de discapacidad de Winer-Hughes
0: Saludable o recuperación completa.
I:  Signos o síntomas menores que no limitan la actividad física.
II: Capaz de caminar 5 metros sin asistencia, andadera o bastón, pero incapaz para trabajo manual, compras o trabajo de casa.
III: Capaz de caminar 5 metros con asistencia, andadera o bastón.
IV: Confinado a silla o cama.
V: Requerimiento de ventilación asistida por lo menos parte del día o de – la noche.
VI: Muerte.

Escala modificada:
0: Plenamente productivo, actividades sin limitaciones.
I: Afecta la vida laboral. Realiza actividad previa con limitaciones o tuvo
que cambiar de actividad laboral.
II: Limita la vida cotidiana,  dependiente, pero logra marcha asistida.
III: Imposibilidad para la marcha asistida, silla de ruedas.
IV: Dificultad ventilatoria, utilización de VMA u otro apoyo ventilatorio.
V: Muerte.