6 ene. 2012

Evaluación electrodiagnóstica del síndrome del túnel carpo.




Dr. Denis Salgado Gutiérrez.
Especialista en Fisiatría.

El síndrome del túnel del carpo (STC) es un síndrome clínico de entumecimiento, hormigueo, ardor y dolor asociado a compresión focal del nervio mediano en la muñeca. El daño del nervio mediano dentro del túnel del carpo es secundario a compresión mecánica del nervio con posterior isquemia.

El STC por clínica puede ser confirmado usando técnicas de electrodiagnóstico (EDX) que reportan anormalidades de las fibras del nervio mediano dentro del túnel del carpo.

Numerosos estudios han reportado que es más efectivo comparar las respuestas nerviosas sensitivas que el uso de una sola latencia distal absoluta para constatar anormalidades del nervio mediano compatibles con el STC (1). Las fibras sensitivas tienen una mayor proporción de fibras mielinizadas las cuales son más susceptibles al daño isquémico (2).

La compresión focal provoca daño mecánico e isquemia de la fibra nerviosa por disfunción de la mielina y disrupción de los nodos de Ranvier (2). Ambas alteraciones causan enlentecimiento de la velocidad de conducción , lo cual le permite al Fisiatra confirmar anormalidades focales del nervio mediano dentro del túnel del carpo.

La comparación de las latencias del nervio mediano con las latencias del nervio radial, ulnar o entre el mismo mediano brinda una mayor certeza para confirmar el diagnóstico clínico (1).

Estimulación ortodrómica en la palma.

El nervio mediano y el nervio ulnar son estimulados en la mitad de la palma en un punto a 8 cms distal al electrodo de registro ubicado en la muñeca (Fig.1). Una diferencia de mayor 0.3 ó mayor a 0.4 ms es considerada anormal en muchos laboratorios.

Fig. 1: ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF CARPAL TUNNEL SYNDROME;
Muscle Nerve 44: 597–607, 2011, page: 599

 
Diferencia de las latencias sensitivas Mediano-Ulnar al cuarto dedo o anular.

Esta es una técnica antidrómica para estimular el nervio mediano y ulnar en la muñeca y registrar la respuesta en el dedo anular usando electrodos de anillos. El estímulo se realiza 14 cms proximal a los anillos (Fig.2).
Fig. 2: ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF CARPAL TUNNEL SYNDROME;
Muscle Nerve 44: 597–607, 2011, page:601
El dedo anular recibe inervación del mediano y el ulnar y la comparación de sus latencias es un método eficiente para establecer un enlentecimiento relativo del nervio mediano comparado con el ulnar a través de la muñeca. Una diferencia de latencias entre el mediano y el ulnar de mayor a ; 0.4 ó mayor a 0.5 ms es considerado significativo.

Diferencia de las latencias sensitivas Mediano-Radial al pulgar.

Son colocados electrodos de anillos en el dedo pulgar y el paciente debe mantener extendido este dedo. El estímulo es realizado a 10 cms proximales a los electrodos de anillos (Fig.3). Una diferencia de latencias entre el mediano y el radial de mayor a 0.4 ó mayor a 0.5 ms es considerado anormal(3).
Fig. 3: ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF CARPAL TUNNEL SYNDROME;
Muscle Nerve 44: 597–607, 2011, page:601

 Indice sensorial combinado.

La sumatoria de las diferencias de latencias de las técnicas antes descritas es llamada Índice Sensorial combinado (ISC). ISC= técnica al pulgar+ técnica al anular + técnica en la mitad de la palma. Es anormal con una sumatoria de mayor a  0.9 ms y tiene una sensibilidad del 83 % y especificidad de 95%.(4).

Estudios de conducción motora del nervio mediano.

Aunque son menos sensitivas que los otros métodos diagnósticos antes descritos, la estimulación nerviosa motora sigue jugando un importante rol en la documentación de fibras motoras involucradas y pueden ser usadas para localizar la lesión cuando las respuestas sensitivas están ausentes.

La latencia distal motora del mediano es obtenida registrando la respuesta sobre el Abductor pollicis brevis (APB) con estimulación en la muñeca(5). Esta latencia puede ser comparada con la latencia distal del ulnar en la eminencia hipotenar. Muchos laboratorios definen como prolongación de latencia del mediano si la diferencia es mayor a 1.2 -1.8 ms. (Fig.4)

Fig. 4: ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF CARPAL TUNNEL SYNDROME;
Muscle Nerve 44: 597–607, 2011, page:602
Técnica del lumbrical e interóseo.

Esta técnica consiste en registrar la respuesta del mediano al segundo lumbrical y el ulnar al interóseo (Fig.5). Una diferencia de mayor a 0.4 entre las latencias del mediano y ulnar es significativa. Esta técnica puede ayudar con el diagnóstico de STC severo cuando no hay respuesta con otras técnicas.(5)
Fig. 4: ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF CARPAL TUNNEL SYNDROME;
Muscle Nerve 44: 597–607, 2011, page:602


Cometarios: phymedre@gmail.com

Bibliografía:

1-     Jablecki Ck, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patiens with carpal tunnel syndrome. Muscle and nerve 1993;16:1392-1414.
2-     Sunderland S. Nerves and nerve injuries. New York: Churchill Livingstone;1978. p 15.
3-     Carrol GJ. Comparison of median an radial nerve sensory latencies in the electrophysiological diagnosis of carpal tunnel syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1987; 68 : 101-106.
4-     Robinson LR, Micklensen PJ, Wang L. Strategies for analyzing nerve conduction data: superiority of a summay index over single tests. Muscle Nerve 1998:21:1166-1171.
5-     Robert A. Werner, MD. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 44: 597-607,2011.

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