20 de nov. de 2011

Estudios de conducción nerviosa y electromiografía con aguja.




Dr. Denis J. Salgado G.
Especialista en Fisiatría.


Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía con aguja son muy útiles en la evaluación diagnóstica del sistema nervioso periférico, ayudan a distinguir entre una variedad de causas de parestesias, debilidad  y dolor.
En individuos con neuropatías graves, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa (electroneuromiografía) pueden establecer un pronóstico de recuperación funcional. Aquellos pacientes con perdida axonal grave o completa tienen menos resultados favorables que aquellos con evidencia de neuropraxia.
Para obtener información útil, la evaluación electrodiagnóstica debe incluir un examen clínico neurológico previo. 
El diagnóstico no debería hacerse basado sólo en los hallazgos electrofisiológicos sino en conjunto con los hallazgos clínicos del paciente.
La electroneuromiografía es una extensión del examen clínico neurológico y ayuda a localizar anormalidades a lo largo del nervio periférico y de las neuronas motoras inferiores. Debe ser realizado exclusivamente por un médico Especialista en Fisiatría por tres razones. Primero, para planificar el electromiograma es necesario contar con una historia y un examen neurológico, y este plan habitualmente se debe modificar a medida que surgen los datos electromiográficos. 
Segundo, la actividad eléctrica recogida depende de cada una de las acciones discretas del que efectúa el examen así como de la localización exacta del electrodo. En consecuencia no es conveniente que un técnico obtenga el electromiograma para su posterior interpretación por el médico. 
Tercero,  el médico puede y debe interpretar los hallazgos electromiográficos en asociación directa con los de la historia y los del examen neurológico.(4).

Con el objetivo de optimizar el potencial diagnóstico de esta prueba es necesario tener un conocimiento básico de la neurofisiología y de la metodología del examen.

Neurofisiología básica para la realización de una electromiografía.
La unidad motora esta compuesta por la motoneurona inferior ubicada en el hasta anterior de la medula espinal, su axón, sinapsis neuromuscular y las fibras musculares inervadas por ella.
Un potencial acción de unidad motora (PAUM) es creado por la contracción voluntaria del músculo de una unidad motora y registrado por un electrodo de aguja. Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía evalúan la unidad motora.

Estudios de conducción nerviosa.
Los estudios de conducción nerviosa ( motor, sensitivo y mixto) evalúan la función de un nervio en particular por medio de estimulación eléctrica y registrando la respectiva respuesta. La respuesta se compara con valores normales para el nervio específico estimulado y brinda información sobre la pérdida axonal y desmielinización de éste.

La conducción nerviosa motora es realizada estimulando un nervio periférico con un único estímulo supramáximo en dos puntos a lo largo del curso del nervio. Se registra el potencial de acción compuesto motor obtenido y se miden sus latencias y la distancia que separa a ambos puntos de estimulación. La velocidad de conducción nerviosa es obtenida pasando la distancia a milímetros y dividiéndola entre la diferencia de la latencia proximal de la distal. La velocidad de conducción se expresa en metros sobre segundos.

La conducción nerviosa sensitiva es realizada estimulando un nervio anti u ortodrómicamente y su potencial de acción sensitivo es medido en latencia y amplitud. Sólo es necesario realizar un punto de estímulo. Por convención la latencia se mide al pico de la respuesta y la amplitud de pico a pico. La velocidad de conducción nerviosa sensitiva se obtiene dividiendo la distancia que hay entre el punto de estímulo ( en milímetros) y el sitio de registro; entre la latencia obtenida. Se expresa en metros sobre segundos.

En general, las conducciones sensitivas son más sensibles que las motoras para detectar neuropatías. En las neuropatías las fibras sensoriales son afectadas antes que las fibras motoras.

Respuestas tardías.
Son usadas principalmente para evaluar la función del segmento proximal de los nervios periférico, incluyendo las raíces y las células del hasta anterior. Estas respuestas tardías incluyen al reflejo H ( Hoffman) y la onda F( Foot).

Reflejo H.
El reflejo H representa un reflejo monosináptico desde el músculo Gastrocnemius-Soleus y es la representación electrofisiológica del reflejo Aquileo. El reflejo H mide la latencia del arco reflejo monosináptico a través de la fibras aferentes Ia, una conexión monosináptica en la medula espinal ;y las fibras motores eferentes Alfa a la raíz nerviosa S1.
En neuropatías periféricas o radiculopatía S1, el reflejo H con frecuencia está ausente o prolongado y el reflejo Aquileo ausente.
La onda F.
La onda F puede obtenerse habitualmente en los nervios motores de miembros superiores e inferiores. Corresponde a un estímulo que corre centrípetamente por un axón, despolariza su mismo pericarión  de la neurona y se propaga centrífugamente como nuevo impulso despolarizando las fibras musculares. Es útil para evaluar los segmentos proximales de los nervios motores en especial en sospecha de polineuropatias desmielinizantes segmentarias. Su latencia puede reportarse como prolongada o ausente. En radiculopatías su evaluación no es muy útil a menos que se sospeche una polineuropatía concomitante como es el caso de pacientes diabéticos con polirradiculoneuropatía.Por tanto la clínica del paciente es crucial en un diagnóstico electrofisiológico.

Principios de la electromiografía con aguja.
La electromiografía evalúa la función de la unidad motora. Es muy sensitiva para detectar pérdida axonal en cualquier nivel a lo largo de la motoneurona inferior una vez que ha transcurrido el tiempo suficiente para que las anormalidades electromiográficas  se produzcan; estas anormalidades son : fibrilaciones, ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas y fasciculaciones. Los hallazgos electromiográficos son observados de 2 a 3 semanas después de una lesión axonal.

Evaluación electromiográfica.

Hay cuatro diferentes pasos que deben realizarse en la evaluación electromiográfica por cada músculo: (1) actividad de inserción, (2) actividad espontánea, (3) análisis del potencial de acción de unidad motora(PAUM) en contracción mínima y (4) evaluación del reclutamiento de unidades motoras.

Actividad de inserción: Un músculo sano debe ser electromiográficamente silente y se capta en la pantalla como una isoeléctrica constante. Al introducir un electrodo de aguja en el músculo se producen potenciales de membrana que desaparecen al dejar de mover la aguja. A estos potenciales se les llama actividad de inserción. La actividad de inserción puede estar disminuida o prolongada en duración.
La actividad de inserción está disminuida en un músculo atrofiado, en músculo fibrótico y en el tejido muscular que ha sido reemplazado por tejido graso (Pseudohipertrofia). La actividad de inserción esta prolongada o incrementada en músculos desnervados o en desórdenes primarios del músculo.

Actividad espontánea: La actividad espontánea consiste en descargas eléctricas que son vistas sin el movimiento de la aguja y sin contracción voluntaria. Estas son: fibrilaciones, ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas y fasciculaciones.
Los potenciales de fibrilación representan descargas espontáneas anormales de la fibra muscular, pero son un hallazgo inespecífico. Son vistos principalmente en músculos desnervados y en miopatias. Se gradúan en una escala de 1+ a  4+; en donde 1+ indica fibrilaciones observadas en un área aislada del músculo y 4+ indican abundantes fibrilaciones que saturan la línea isoeléctrica.
El tamaño de la fibrilación ha sido correlacionado con el tiempo de inicio de la desnervación. Potenciales de fibrilación de gran amplitud (> 100 µV) son vistos dentro del primer año de la desnervación y los de pequeña amplitud son vistos después de este tiempo. Por tanto fibrilaciones  de gran amplitud en presencia de lesión nerviosa sugieren desnervación reciente.
Las ondas agudas positivas pueden ser encontradas simultáneamente a las fibrilaciones. También representan descargas espontáneas anormales de fibra muscular. Pueden ser vistas en los mismos desordenes que producen fibrilaciones. Tienen las mismas características patológicas y pueden ser graduadas con la misma escala.
Las descargas repetitivas complejas, formalmente conocidas como  “descargas de alta frecuencia bizarras” probablemente representan grupos de fibras musculares cercanas que se disparan sincrónicamente. Son vistas frecuentemente en condiciones de neuropatías crónicas y miopatías. Son hallazgos inespecíficos pero siempre anormales.
Los potenciales de fasciculación representan descargas espontáneas de una sola unidad motora. Pueden ser observadas a través de la piel del paciente. Son encontradas en una variedad de desórdenes neuromusculares pero también en radiculopatías crónicas, polineuropatías periféricas, tirotoxicosis y en sobredosis de medicación anticolinesterasa.

Análisis de la unidad motora.
Información valiosa puede ser obtenida del análisis de los potenciales de acción de unidad motora ( PAUM). El PAUM representa el potencial eléctrico producido por las descargas sincrónicas de todas las fibras musculares inervadas por un sólo axón.
Después de una lesión nerviosa parcial, los axones que no fueron dañados inician a enviar brotes axonales para reinervar a las fibras musculares desnervadas. Estos brotes no están completamente mielinizados y conducen lentamente. En las fases tempranas de la reinervación se observa un aumento en la polifasia y en la duración de los PAUMs causados por la dispersión temporal de los nuevos brotes formados y por la pobre sincronización de las descargas de las fibras musculares.
Cuando estos brotes maduran, la sincronización de las fibras musculares mejora; la polifasia tiende a reducir y se producen PAUMs de gran amplitud y de duración aumentada. Estos tipos de PAUMs indican cronicidad de un proceso neuropático. La polifasia evidencia que hay más fibras musculares por unidad motora producto de la reinervación.
En desórdenes miopáticos los PAUMs son típicamente pequeños en amplitud y de corta duración, esto debido a la pérdida de fibras musculares; por tanto hay menos fibras musculares por unidad motora. Debido a que el daño es en la fibra muscular y no en el axón no ocurre el proceso de reinervación.
 Bibliografía:
1-    Role of Neurophysiologic Evaluation in Diagnosis. Lawrence R. Robinson, MD. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: 190-199.
2-    Dumitru  D: Electrodiagnostic Medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995, pp 341-384.
3-    Electrodiagnosis of neck pain. Jay J. Han, MD. Phys Med Rehabili Clin N Am 14 (2003) 549-567.
4-    Medicina Física y Rehabilitación. Krusen. Cuarta edición. Editorial médica Panamericana .Página 79.
Fisiatría Al Día
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