Dr Ismael Ríos, Médico Fisiatra.
Separemos el grano de la paja.
Pie plano en niños:
El diagnóstico de pie plano no significa necesariamente zapatos
feos.
El diagnóstico de pie plano, alguna vez significo calzado especial
con una barra ubicada entre la suela para corregir la posición del pie, pero no
necesariamente a la moda. En el pasado los médicos pensaban que los zapatos
podrían cambiar la arquitectura del pie plano. Hoy los médicos entienden que si
un niño o adulto con pie plano no experimenta dolor, ni tiene dificultad para
caminar, el calzado especial no es requerido.
El diagnóstico del pie plano sin tener en cuenta la causa etiológica
no demuestra nuestro mejor esfuerzo como fisiatras.
Desde hace muchos años se consideraba que las modificaciones del
calzado eran de valor cuestionable para las alteraciones utilizadas, a pesar de
que los zapatos correctivos utilizados, son frecuentemente prescritos cuando
los zapatos regulares podrían ser más
apropiados y económicos. Todavía hay resistencia a estos nuevos conceptos, con
estas evidencias 1.
El pie plano es un problema común en niños, que para identificarlo
y su tratamiento involucra varias disciplinas. El pie plano es un termino
descriptivo más que un diagnóstico de la causa de un arco longitudinal anormalmente
bajo o ausente, con o sin un talón valgo. Esta descripción incluye condiciones
como patológico o no patológico, rígido o flexible, y sintomático o
asintomático2.
Esta bien descrito y comprendido que los niños nacen con pie plano y
el arco longitudinal se desarrolla en los primeros 10 años de vida. En una
población de 835 niños encontraron que la prevalencia de pie plano correlacionada
inversamente con la edad 2,3
Raramente necesita tratamiento quirúrgico porque los pacientes son
usualmente asintomático y muchos de estos pies corrigen espontáneamente con el
desarrollo. Sin embargo un pequeño grupo de estos pacientes (menos del 3 %) el
pie no corrige y son sintomáticos. Los síntomas son dolor (usualmente en la
parte media del pie) fatiga, dificultad para caminar en cualquier superficie,
jugar deportes y calambres 4.
Ocurre más frecuente en niños
que en niñas (52 % vs 36 %), y un aumento de la incidencia demostrada de
pie plano con el incremento de peso corporal 2,3,5.
Una segunda consideración es cuando el pie es flexible, en el cual
el arco solamente desaparece con la descarga de peso, o rígido cuando el arco
permanece en posición baja con y sin descarga de peso.
El pie plano flexible es considerado
fisiológico y usualmente no requiere tratamiento. El pie plano rígido
frecuentemente amerita tratamiento 2.
Los hallazgos normales de pie plano versus la edad del niño estima
que aproximadamente 45 % de los niños preescolares y 15 % de los mayores de 10
años tienen pie plano. Pocos pie planos
flexibles han sido encontrados sintomáticos. La hipermobilidad articular
(Ehlers-Danlos y Sd Marfan) y la obesidad pueden incrementar la prevalencia de
pie plano independientemente de la edad 3. En un reciente estudio se demostró que existe una
correlación positiva entre el pie plano y dolor de la parte anterior de la
rodilla y dolor lumbar 2.
El pie plano representa la imagen clínica para una variedad de
etiologías; por lo tanto el médico debe proveer un tratamiento adecuado al
curso de cada individuo. De esta manera se minimizan los daños a través de un
abordaje generalizado. 2.
Historia clínica: edad de presentación importante para determinar
si el pie plano es fisiológico o de naturaleza patológica (secundario a artritis,
hiperlaxitud), historia familiar, se acompaña de dolor, su caracterización semiológica
(sintomático o no), participación en deportes (artes marciales, gimnasia) antecedente
de trauma y otros factores como la presencia de alteraciones neuromusculares (incluyendo
Charcot Marie Tooth) 2.
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| Evaluation and treatment
of symptomatic pes planus; Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67 | |
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Examen Físico: Una valoración física sistemática y organizada incluyendo 5:
1-Análisis de la marcha,
2-Valoración biomecánica del miembro inferior con y sin descarga de
peso son las claves principales para el diagnostico de pie plano en niños 5.
Al evaluar el paciente debería deambular calzado y descalzo 5
para evitar una pronación falsa negativa debido al calzado con soporte. La
marcha sobre los dedos y sobre el talón (puntillas y talón) debe ser observada,
la incapacidad para completar este ejercicio con o sin dolor o asimetrías entre
los dos pies debe ser altamente sospechoso de una condición neuromuscular encubierta 2.
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Diagnosis
and Treatment of Pediatric Flatfoot; the Journal of Foot & Ankle Surgery ,
Volume
43, Number 6, November/December 2004
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La evaluación de las curvaturas de la columna es esencial para
evaluar dos posibles causas de pie plano. Si la Cifosis o escoliosis es
detectada en la configuración del pie plano, debería sospecharse de una condición
neurológica hereditaria (inclusive Charcot Marie Tooth). El signo muchos dedos
debe ayudar al clínico a evaluar el grado de deformidad. La vista posterior de
un pie normal solo muestra la quinta falange, pero en un pie de un paciente con
pie planovalgo, con abduccion del medio pie demuestra hasta los cuatro dedos
laterales.2
La alineación de la cadera, fémur, patella, tibia y articulación
del tobillo, todas pueden contribuir a la mala alineación responsable de pie
plano y la evaluación de la posición del
miembro inferior debe ser parte de la valoración tanto estática, como dinámica.
Los arcos de movilidad (cadera, rodilla y tobillo) podrían enmascarar la presencia
de contracturas y/o diferencias de rotación entre los miembros inferiores o las
partes del mismo. Por ejemplo, si el paciente tiene una grave anteversión
femoral, o rotación interna femoral y torsión externa de la tibia o rotación
externa de la tibia, esto puede producir una rotación medial del muslo en el
talus provocando una pronación de la región subtalar, la cual puede contribuir
al pie plano. La mejor forma de evaluar la torsión de las extremidades es en
posición de decúbito prono sobre la camilla de exploración. Las caderas pueden
estar rotadas interna y externamente, encubriendo la anteversión, mientras al
mismo tiempo el ángulo muslo-pie es medido para determinar la rotación tibial.
Mientras el paciente esta en supino, la flexión y extensión de todas las
articulaciones pueden ser valoradas, con particular énfasis en la articulación
del tobillo2.
La prueba de Ryder y la de Silverskiold valoran la antetorsión
femoral por localización del trocanter mayor del fémur paralelo al plano frontal
del niño mientras permanece en decubito supino. Con el segmento proximal en
esta posición paralela al plano frontal, el eje transcondilar del fémur es
evaluado en a nivel de la articulación de la rodilla. La prueba de Silverskiold
valora la dorsiflexión neutral del pie del miembro inferior con la rodilla
extendida (valora el gastrocnemio) y con la rodilla flexionada (valora el
músculo soleo o bloqueo óseo) 2,5.
Si el rango de dorsiflexión permanece igual con la rodilla
flexionada o extendida, entonces ambos músculos contribuyen a al equino 2.
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Evaluation and
treatment of symptomatic pes planus,
Current Opinion in
Pediatrics 2011, 23:60–67
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El conocimiento obtenido del análisis de la rotación y el rango de movilidad
es importante en el proceso de decisiones del tratamiento.
Es importante determinar si la
deformidad es flexible o rígida; Un pie plano flexible puede distinguirse de
uno rígido en que el flexible el arco colapsa solamente cuando se realiza la
descarga de peso, y entonces un arco longitudinal medial reaparece cuando el
primer dedo se levanta o cuando el
tobillo es flexionado. Por lo tanto uno debe valorar el pie plano en la fase de
pie y en marcha. Elevar un talón o los dos a la vez sobre las falanges, es otro
método de observar si el arco medial se reconstituye. También debe ser valorada
cuidadosamente la laxitud de los ligamentos, la fuerza, la sensibilidad, área
de dolor y el rango de movilidad articular. Si la deformidad es flexible, la
hiperlaxitud hereditaria de los ligamentos puede ser responsable de un arco
longitudinal medial bajo. Un pie plano puede también desarrollarse de un
desequilibrio de la fuerza muscular del miembro inferior. Una deformidad rígida
debería ser evaluada por el rango de movilidad de la articulación tibiotarsal y
subtalar para determinar la localización aproximada de la deformidad o la
posible coalición ósea 2.
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Evaluation and treatment of symptomatic pes planus;
Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67 |
Otras maniobras diagnósticas incluye las de Hubscher y la prueba de
Jack 5.
La prueba de hiperextensión del primer dedo (Prueba de Jack) en la que
el arco es reinstituido en un pie plano flexible, además de la descarga de peso
sobre de puntillas permite también instaurar el arco y un calcáneo valgo se
convierte en varo 6, 7.
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Flexible flatfoot in children and adolescents,
J Child Orthop (2010) 4:107–121
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Flexible flatfoot in children and adolescents,
J Child Orthop (2010) 4:107–121
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La
postura en posición de reposo del calcáneo (resting
calcaneal stance position-RCSP) y la postura en posición neutra del calcáneo
(neutral calcaneal stance position-NCSP) debería ser medida para compararlas. El RCSP es valorado
mientras el paciente esta de pie en su ángulo normal y base de marcha. La
posición del retropié del paciente es valorada posteriormente con bisectriz del
calcáneo con el plano medio sagital.
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Clinical Diagnosis and Assessment of the Pediatric Pes Planovalgus
Deformity,
Clin
Podiatr Med Surg 27 (2010) 43–58
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El NCSP
es valorado de similar modo pero con la articulación subtalar localizada en
posición neutra.
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Clinical Diagnosis and Assessment of the PediatricPes Planovalgu s
Deformity,
Clin
Podiatr Med Surg 27 (2010) 43–58
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El pie plano flexible además de las causas y hallazgos antes
mencionados tiene una asociación con hueso navicular accesorio. Sin embargo menos
del 1 % de estos son sintomáticos. El paciente puede presentarse con puntos
dolorosos y eritematosos sobre el arco medial del pie al remover el zapato. En
este caso la radiografía puede ayudar para hacer el diagnostico. Adicionalmente
la presencia de un hueso navicular accesorio puede contribuir a un pie plano,
al alterar la polea en la inserción anterior y posterior de los músculos
tibiales.
La rigidez del pie plano tiene como causa primaria la coalición
tarsal entre dos o más huesos del tarso. Un 25 % de los pie planos rígidos debidos
a coaliciones del tarso, pueden ser sintomáticos, por lo tanto es importante
descubrir la causa y diseñar el adecuado plan de tratamiento. 50 a 60 % de
todas las coaliciones son bilaterales, y pueden ocurrir en múltiples
articulaciones del mismo pie. Por lo tanto, si una coalición tarsal ha sido
descubierta, es importante buscar fusiones adicionales. Estas coaliciones
pueden ser óseas, identificables por radiografía, o cartilaginosa o
fibrosa donde la RMN es útil. La prevalencia que abarca todas la coaliciones
del tarso es aproximadamente 1 %, con talocalcaneo, calcaneoclavicular en la
mayoría de los casos. La presencia de coalición calcaneonavicular,
talonavicular y calcaneocuboideo es menos común pero necesita evaluación
durante la evaluación física del pie 2.
Otra
causa de pie plano rígido es la presencia de talus vertical congénito. Es una
dislocación fija del talus en flexión plantar (este es un error el talus esta
en flexión plantar con navicular dorsiflexionado en la cabeza y el cuello del
talus ) con respecto al hueso navicular
, lo que causa deformidad en equino al nacer. Esto esta asociado a anomalías
musculoesqueleticas superiores al 62 % de las veces. Sin embargo el Talus congénito
vertical puede ser de causa desconocida y no estar asociado a otras
enfermedades. La clásica presentación es un tobillo equino y pie en talón de roca (rocker
botton)2.
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Orthopaedic
Conditions in the Newborn,
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 112-122
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Tratamiento:
Una vez que la flexibilidad del pie ha sido evaluada podemos pasar
al tratamiento.
Pie plano flexible: Han existido numerosos intentos por
estandarizar y tratar a niños con pie plano con numerosa órtesis.
Adicionalmente han demostrado tener un pequeño impacto en el curso de la
progresión del pie plano en pacientes pediátricos. Aun así los zapatos ortopédicos y las plantillas continúan prescribiéndose representando gastos
excesivos. 10 % de los niños con pie plano usa algún tipo de órtesis, a pesar
de que solo el 1-2 % tenia dolor. Un estudio demostró que de 129 niños con pie
plano, todos los pacientes mejoraron en el curso de tres años, sin diferencias
significativas entre los controles y los pacientes tratados con zapatos
correctivos o plantillas. En el caso de pie plano flexible asintomático no
requiere tratamiento, y ha demostrado mejoría a largo plazo.
Para el pie plano flexible sintomático, muchas terapias
conservadoras pueden ser beneficiosas para resolver el dolor y ayudar a evitar
la intervención quirúrgica. Elongaciones del tendón de Aquiles puede ayudar en
la deformidad en equino. Los antiinflamatorios no esteroideos, el descanso y el
masaje con hielo puede ser beneficioso para reducir el dolor asociado con el
sobreuso. La terapia de fortalecimiento esta indicada en el caso de debilidad
muscular con o sin neuropatía encubierta. Las órtesis diseñadas para proveer
soporte y reducir la hiperpronación, los estabilizadores y órtesis de modelos a medida pueden proveer mejoría de síntomas a pesar de ausencia de datos de mejoría. Los dispositivos
prefabricados, cuando son bien diseñados para reducir la movilización anormal y
estabilizar el pie posterior, pueden tener un lugar mínimo en el manejo de casos
muy leves, particularmente en pacientes jóvenes. En
muchos casos graves y en pacientes con alteraciones biomecánicas y otras
enfermedades concomitantes, una órtesis hecha a medida de un yeso o de un
modelo escaneado del pie ofrece una oportunidad para prescribir un tratamiento
que neutralice o reduzca muchas de la influencias estructurales que son
principales para la compensación en el pie. Solamente un estudio ha evaluado y
probado la reducción del dolor cuantitativamente con órtesis hechas a medida.
Esto fue un ensayo clínico controlado en pacientes con artritis juvenil y pie
plano.
El manejo conservador del pie plano rígido puede estar indicado en
la ausencia de dolor o con síntomas mínimos. En ausencia de síntomas, no es
necesario tratamiento, pero el paciente deberá ser instruido para regresar si el dolor ocurre 2.
Usualmente el tratamiento del pie plano está sobreestimado. La
prevalencia de pie plano con criterios diagnósticos fue de 2.7 % en población
española de escolares e 4-13 años, con 14.2 % de ellos recibieron tratamiento ortopédico
4.
Para síntomas moderados a graves, una copa de talón (heel-cup) con
arco de soporte puede ser útil. Si este tratamiento no son beneficiosos, un
yeso corto con corrección varo puede ser empleado. Cuando las opciones no
quirúrgicas fallan, la intervención quirúrgica esta garantizada. Una vez que la
causa de pie plano ha quedado establecida claramente, los procedimientos
apropiados son completados para asegurar la mejoría del dolor y la corrección
de la deformidad. Si un hueso navicular accesorio o coalisión tarsal es la
causa del dolor, la escisión de estos esta indicada para aliviar el malestar en el medio pie o retropie.
Adicionalmente a la excisión, la interposición de tejidos blandos usando
músculo o grasa puede ser utilizada; esto depende del tamaño y la locación de
la coalición. La realineación del retropie por una variedad de osteotomías
puede ser beneficioso en casos escogidos. El arco longitudinal medial después
de la operación permanece plano con la descarga de peso pero el dolor resuelve
y el arco se reconstituye con la flexión plantar del pie. En casos de pie plano
flexible doloroso que no responde al tratamiento conservador el objetivo del
tratamiento es restaurar la alineación de la articulación tibiotarsal o tarsal
para corregir la deformidad ósea y finalmente para equilibrar las fuerzas de
los tendones y los músculos.
Estos objetivos son establecidos a través de osteotomías
correctivas, ostectomías, elongación de tendones y/o transferencia de tendones.
Cuando todo esto falla para corregir la deformidad o para aliviar el dolor, un
procedimiento de salvación, como la triple artrodesis, puede ser necesaria2.
Vía correo electrónico nos preguntaron, que utilidad tienen
las impresiones de huellas y si el uso de zapatos ortopédicos afecta psicológicamente
al niño:
En una publicación en Pediatrics: Flexible Flat Feet in
Children: A Real Problem?; Pediatrics 1999;103;e84, concluyen que el
costo de los zapatos ortopédicos es considerado innecesario y caro para los
padres y los servicios de salud. Además, muchos de los niños sufren psicológicamente
por tener que calzar zapatos feos,
que incrementan el rechazo de los niños al crecer. La mayoría de las prescripciones
son innecesarias. Utilizaron la clasificación de la impresión plantar de Denis.
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| Flexible Flat Feet in
Children: A Real Problem?; Pediatrics 1999;103;e84, |
A Cochrane review of the evidence for non-surgical
interventions for flexible pediatric flan feet; database of systematic Reviews
2010. Las impresiones plantares
se consideraban un indicador de la altura del arco y ha formado la base
de medida de la presión plantar estática, que esto refleje la morfología real del
arco longitudinal es totalmente
controversial. En ese estudio concluye que los hallazgos conclusivos son
cuestionables. Así como también menciona que el uso de huellas impresas puede
estar sesgada por la postura del pie.
Referencias:
1-Corrective
Shoes for Children: A Survey of Current Practice¸ Pediatrics 1980;65;13
2-Evaluation
and treatment of symptomatic pes planus,
Current
Opinion in Pediatrics 2011, 23:60–67
3- A Cochrane
review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric
flat feet, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011;
47:69-89.
4- Subtalar Ar
throereisis in Pediat r ic Flat foot Reconst ruct ion; Foot Ankle Clin N Am 15
(2010) 323–335
5-Clinical
Diagnosis and Assessment of the Pediatric Pes Planovalgus Deformity, Clin
Podiatr Med Surg 27 (2010) 43–58
6- Flexible
flatfoot in children and adolescents, J Child Orthop (2010) 4:107–121
7-
Pathomorphologie,Spontanverlauf,konservative Behandlungsansa¨tze, Fuß
&Sprunggelenk 8 (2010) 5—15
8- Diagnosis and Treatment of Pediatric Flatfoot,
the Journal of Foot &
Ankle Surgery Volume
43, Number 6, November/December 2004.
Cometarios: phymedre@gmail.com
