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| Dr Ismael Ríos, Médico Fisiatra. |
La siguiente
revisión busca develar ciertos aspectos que los fisiatras estamos llamados a garantizar,
como un aporte para la calidad de vida de cada uno de nuestros pacientes.
La Parálisis Cerebral: describe un grupo
de trastornos permanentes del desarrollo que afectan el movimiento y la postura,
causando limitación en las actividades de la vida diaria, que es atribuida a
una alteración no progresiva que ocurrió en el desarrollo del cerebro inmaduro.
El trastorno motor de la parálisis cerebral se acompaña frecuentemente de
alteración sensitiva, de la percepción, la cognición, la comunicación y del
comportamiento, además de epilepsia y problemas musculoesqueléticos.1,2,3,4
La etiología de la Parálisis Cerebral se puede usar la
nemotecnia de las cuatro P.4
- Prenatal: Malformaciones cerebrales, ACV in útero,
Infección congénita por citomelovirus
- Perinatal: Encefalopatía isquemica hipoxica,
Encefalitis viral, menigitis
- Posnatal: Trauma craneal accidental,
violencia.
- Prematuridad.
El diagnóstico de PC se basa en los hallazgos de la historia
clínica y el examen físico, la causa mas significativa de retraso motor en los niños es la
PC; la cual consiste en retraso motor, alteración del tono y la postura.3
Los primeros signos
clínicos de PC son observados antes de lo tres primeros años.2
Debemos considerar
los siguientes puntos, debido a que la PC no es progresiva, la regresión en los
elementos del desarrollo o la progresión de síntomas deberían ser
cuidadosamente evaluados para excluir otras alteraciones, los signos y síntomas
tempranos sugestivos de PC pueden resolver en muchos casos a los 2-3 años de
edad, un diagnostico definitivo de PC en un lactante no es posible .3
Aunque la lesión no cambia, las manifestaciones clínicas de la lesión cambian
con el crecimiento y desarrollo del niño.4
Es clasificada como espástica (hemipléjica, dipléjica,
cuadripléjica), disquinética (coreoatetoide, distonia), hipotonica, o mixta.3
El examen físico puede ser abordado en siete categorías:5
- Fuerza y control motor selectivo de grupos
musculares aislados.
- Tono muscular.
- Contracturas muscular y articular.
- Deformidades oseas.
- Deformidades de los pies.
- Postura (decúbito, sedente, bipedestación) y
equilibrio.
- Marcha.
Maniobras útiles en
el examen físico5:
La prueba de
Silverkiöld, útil para diferenciar la contractura muscular entre el músculo gastrocnemio
y el soleo.
La prueba de Duncan
Elv diferencia la contractura muscular monoarticular del vasto y la biarticular del recto femoral.
La prueba de Thomas
es utilizada para medir el grado de acortamiento de los flexores de la cadera.
En niños con PC, la
contractura capsular de la articulación de la rodilla causa disminución de los
arcos de movilidad. Es imperativo diferenciarla del acortamiento de los músculos
de la corva. La contractura articular es identificada si la extensión esta limitada
con la cadera en extensión (para relajar la corva) y el tobillo relajado en
posición equina (para relajar el gastrocnemio). La contractura de la corva es
identificada si la rodilla en extensión es limitada cuando la cadera esta
flexionada 90 °(valorando el ángulo poplíteo).
En muchos casos la causa de
PC no es identificada. Sin embargo la evaluación etiológica puede
tener una función en algunos casos para identificar otras alteraciones que
pueden ser tratables, por ejemplo, distonía sensible a dopamina. Adicionalmente
a la alteración motora, el tono anormal, la perdida de las habilidades o la
presencia de síntomas asociados tales como hipoglucemia, vómitos recurrentes, o convulsiones que empeoran de forma
progresiva, lo que sugiere alteraciones metabólicas.6
La conducta terapéutica
de los niños y adultos con PC requiere la participación de un equipo
multidisciplinario a largo plazo.3
Considero que este equipo debe estar integrado por enfermería
en rehabilitación, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta del
lenguaje, ortesista, psicólogo o neuropsiquiatra, ortopedista pediatra, neurólogo
pediatra, trabajador social y fisiatra, donde se busque, promueva y defienda la
calidad de vida , para el bienestar optimo del paciente. En mi opinión en nuestro
país se minimiza la adecuada valoración de este tipo de pacientes, la realidad
es que el manejo fisiátrico estará a la altura de las exigencias que nosotros
mismos imprimamos a cada uno de nuestros pacientes, siempre hay algo que
podamos hacer por ellos. Es el momento de que hagamos aportes reales y
tangibles que desafíen nuestra forma de tratarlos, nuestra capacidad por
comunicarnos y tener un alto índice de sospecha para reconocer complicaciones
tempranas y las presentaciones atípicas.
Condiciones asociadas a PC:3
Convulsiones (30-50
%), enfermedad pulmonar restrictiva (secundaria a escoliosis), disfagia(40 %),
apnea de sueño, excesivo babeo, aspiración recurrente, disfunción oral motora y
dificultades alimentarías, reflujo gastroesofágico (25-80%), estreñimiento(80
%), intestino y vejiga neurogénica, infecciones de vías urinarias recurrentes,
ulceras de decúbito, alteración visual (40 %) que incluye defectos de
refracción, miopía(75 %), estrabismo, ambliopía, catarata, nistagmo, atrofia óptica,
lesión de la corteza, visual, lesión auditiva (5-15 %), maloclusión, alteración
del habla y lenguaje (40 %) como disartria, dolor por múltiples causas:
migraña, abrasión corneal, enfermedad de reflujo gastroesofágico, estreñimiento,
luxación de cadera, espasmos musculares, escoliosis progresiva, trastornos del
sueño (25 %), endocrinas como pubertad
precoz o tardía, psicosociales y del comportamiento como ADHD, conducta auto
lesivas, depresión(20 %), discapacidad intelectual, discapacidad del
aprendizaje.
Condiciones ortopédicas en PC:3
Tobillo y pie: Pie
equino y equino varo, deformidad del calcáneo, alteración en valgo del tobillo.
Miembros
inferiores: Deformidad en rotación.
Rodilla:
Contractura en flexión congénita, hiperextension congénita, luxación, contractura
en flexión, contractura en extensión, inestabilidad de la rodilla, desequilibrio
interno.
Cadera: Contractura
en abducción y rotación externa, deformidad en flexión, luxación y subluxación.
Columna: Cifosis,
escoliosis e hiperlordosis.
Condiciones musculoesqueléticas secundarias en
adultos con PC:3
Dolor y fatiga (60-80 % reportan dolor; los sitios mas comunes son cadera
posterior y miembros inferiores)
Disminución de movilidad y de la función (una disminución significativa para
caminar y la habilidad de realizar las actividades de la vida diaria)
Luxación de la cadera.
Incremento de tendonitis y bursitis.
Espondilolisis y espondilolistesis lumbar
Estenosis lumbar.
Contracturas articulares múltiples.
Osteoporosis.
Rotula alta.
Sarcopenia.
Escoliosis.
Las enfermedades que pueden imitar la PC:3 (Elementos
diagnósticos)
Paraplejía espástica familiar (Historia clínica)
Marcha de talón
transitoria (Reflejos tendinosos profundos normales).
Distrofia muscular
(Hipertrofia de la pantorrilla, signo de Gower positivo)
Sjogren- Larson (Ictiosis).
Lesch-Nyhan
(Grave auto mutilación).
Alteraciones
mitocondriales (ACV recurrentes, cardiomiopatía, hipocalcemía).
Alteraciones
genéticas (Múltiples anomalías).
Millar-Dieker(Lisencefalia)
Síndrome
de Rett (Microcefalia adquirida, mano torcida).3
Además mas
del 50 % de los pacientes con PC pueden caminar sin asistencia alguna; 25 % no pueden
caminar y 30 % con deterioro mental. Los problemas neurológicos son comunes e
incluyen convulsiones (35%), alteración sensitiva de los brazos (97 %),
hidrocefalia (9 %), disfunción autonómica, alteración de la percepción visual
(20-40 %) y discapacidad del aprendizaje. Los pacientes hemipléjicos
experimentan estereognosis anormal (97 %), discriminación de dos puntos disminuida
(90 %), y propiocepción disminuida (46 %).4
Pronóstico:
La mayor parte de los niños con PC caminan, los niños con hemiplejia y
diplejia usualmente caminan, los que tienen cuadriplegía raramente lo hacen y
los que tienen PC disquinetica tienen una oportunidad intermedia de ambulación.
Observando la edad de sedestación, muchos niños que se sientan
independientes a los 2 años caminaran, mientras aquellos que no son capaces
de sentarse a los 4 años raramente caminan.6
Solamente el grado mas grave de PC esta asociado a pronostico de sobrevivencia
corto; para el grupo definido por la necesidad de alimentarse por sonda y la
incapacidad de levantar la cabeza en decúbito prono, ellos tienen un promedio
de sobrevida de 17 años.6
Las personas con PC
grave son frecuentemente incapaces de expectorar efectivamente y por lo tanto
son vulnerables a neumonía, la causa más común de muerte en personas con PC. La
disfagia puede hacer desagradable la alimentación y el tiempo de consumo de
alimento, tanto para el paciente como para el cuidador, este ultimo responsable por
el pobre estado nutricional de muchas personas con PC. El estado nutricional empeora
con el incremento de la categoría de la clasificación funcional motora gruesa.
Los padres encuentran
difícil aceptar la condición de sus hijos y son vulnerables, demandan tratamientos
extravagantemente, caros y terapias sin probar. Con una cura inasequible, el
objetivo de PC es mejorar la calidad de vida y prevenir o minimizar las
patologías secundarias. La calidad de vida puede mejorar, esto depende de la
descripción clínica de las alteraciones y de las aspiraciones e inclinaciones
del paciente y la de sus cuidadores.7
Por esto en
pacientes con alteraciones leves el manejo óptimo involucra la normalización del
aspecto y la ejecución de las actividades de la vida diaria, pero en las
alteraciones mas graves, el objetivo principal son la comodidad y maximizar su
satisfacción. El 80 % de los niños afectados necesitan cirugía ortopédica en su
niñez o adolescencia.
La fisioterapia, las
férulas, las ortesis y un eficiente
manejo de la espasticidad dan como resultado una marcha más eficiente y con
menos formación de contracturas.
La fisioterapia no
ha dado buenos resultados en logros funcionales en pacientes distonicos y
atetoides.
Estrategia terapéutica
y rehabilitación en niños con PC:8
- Apoyo nutricional y del desarrollo.
- Manejo visual: abordaje oftalmológico,
rehabilitación, gafas, cirugía.
- Higiene dental.
- Gastrointestinal: Tratamiento antireflujo,
gastrotomia, cirugia antireflujo.
- Tratamiento para la función motora: fisioterapia,
terapia ocupacional, dispositivos de ayuda, ortesis, sillas de ruedas,
cirugía ortopédica, recreación deportiva.
- Terapéutica del aparato promotor: masticación,
deglución, y lenguaje.
- Prevención de convulsión.
- Espasticidad y disquinecia: Tratamiento
medico, baclofeno intratecal, rizotomia dorsal selectiva.
La terapéutica a
utilizar en niños de 0 y 2 años: incluye
fisioterapia, estimulación infantil, tratamiento postural, y educación a los
padres. Los medios para disminuir el tono muscular deben continuar durante los
2 a 5 años cuando el tono muscular se altera y la disquinesia se manifiesta por
si mismos. Los primeros 4 años se invierten en fisioterapia y ortesis, las
cirugías ortopédicas se realizan entre los 5 y 7 años de edad, los aspectos
educacionales e integrativos inician en la adolescencia. Los objetivos de
movilización deberían tratarse personalmente cuando el niño este listo para ir
a la escuela. La fisioterapia enérgica es necesaria en el desarrollo y después
de cirugía ortopédica 8
La principal
indicación de cirugía ortopédica es para corregir contracturas y deformidades
de la columna, alteraciones de sedestación, bipedestación y marcha.
La intervención
ortopédica puede ser necesaria de los cinco años en adelante. Los aspectos como
higiene, sedestación y el cuidado, además de prevenir el dolor y la incomodidad
secundaria a la espasticidad inician predominantemente durante la adolescencia.
Los componentes de
la rehabilitación en niños con PC consisten en movilizaciones, prevenir de la
deformidad, enseñarle al niño habilidades para solventar sus necesidades de la
vida diaria y la educación de los padres acerca de los problemas de los niños.
La rehabilitación debería ayudar a proveer educación, deporte y recreación para
los niños. Los métodos mas utilizados son fisioterapia, terapia ocupacional, las
férulas y las ortesis, los dispositivos de ayuda, tecnologías de adaptación, el deporte y la recreación.
El objetivo de la fisioterapia es brindar una
posición erecta, movilización independiente y prevenir la deformidad, esta debe
iniciar en la lactancia y continuar a través
de la adolescencia para facilitar el desarrollo neuromotor normal
Con la ayuda de el
correcto manejo postural, la
estabilidad postural y la buena movilidad en el niño. Esto es posible solamente
para ejecutar la capacidad neurológica del niño. Los ejercicios terapéuticos
ayudan al niño a aprender como sentarse, ponerse de pie, caminar y como usar su extremidad superior de manera funcional.
Los niños también aprenden como usar su potencial restante para compensar los
movimientos que no pueden ejecutar.
Disminuyendo la
espasticidad ganan fuerza muscular y al mejorar la alineación articular disminuimos
la deformidad articular. La educación de los cuidadores involucra instrucción
gentil, con expectativas razonables para
su niño y enseñar como continuar los ejercicios en casa. Los padres deberían estimular a sus niños a
participar en las actividades de vida diaria, por realizar habilidades
funcionales que ellos aprenden durante la terapia. Otro aspecto de la
rehabilitación es el apoyo social y comunitario.8
Eficacia de
la fisioterapia:8
El control postural,
la fuerza muscular y el rango de movilidad, incrementa la elasticidad muscular
y la laxitud articular, disminuye la espasticidad y la contractura.
La alineación articular, el control motor, la resistencia muscular y cardiovascular,
incrementan la agilidad y la coordinación, mejora las movilizaciones, el
equilibrio, los traslados y el uso de
dispositivos de ayuda.
La principal
indicación de la cirugía ortopédica es corregir contracturas y deformidades de
la columna y las extremidades que alteren la sedestación, bipedestación, y
la marcha. El equilibrio disminuye inmediatamente después de cirugía y mejora
después, debido a la mejor base de sustentación por la estabilidad plantigrada del
pie. Los músculos usualmente están débiles, pero pueden ser fortalecidos.8
La hipertonía y la
disminución selectiva del control motor contribuyen a disminuir la frecuencia
de una variedad de movimientos voluntarios. Con la disminución de la frecuencia
y la variedad de movimientos, los pacientes están en riesgo de contracturas, lo
cual puede ser tratado y prevenido con el adecuado cuidado. La elongación pasiva
es comúnmente utilizada para tratar el tono aumentado. Hay evidencia limitada
de que la elongación pasiva puede
incrementar el rango de movilidad y reducir la espasticidad en niños con
parálisis cerebral, lo cual es especialmente cierto en casos en los cuales la
elongación sostenida es utilizada. La elongación sostenida es fácil de realizar con ortesis o serie de yesos. 9
Wart y
colaboradores postuló que programas de recreación activa basados en la
comunidad que incorpore flexibilidad podría ser más exitoso en mejorar la movilidad
que la elongación pasiva. Porque la evidencia ha indicado que la
contractura desarrollada podría estar
relacionada con la atrofia muscular. El ejercicio regular es necesario para
la salud de los niños y adultos, pero en aquellos con PC la habilidad para
ejercitarse esta adversamente afectada por el deterioro motor. El terapista
físico puede desarrollar programas de ejercicio adaptativos que construyan masa muscular e incrementen la resistencia,
numerosos estudios han demostrado que la fisioterapia mejora la resistencia, la
fuerza y la función motora gruesa, pero son necesarios más estudios que valoren
la intensidad de la terapia y el uso de diferentes técnicas.
Sin embargo por el contrario, el envejecimiento con una discapacidad motora de base esta relacionado con complicaciones asociadas, que impone un estilo de vida sedentario (por ejemplo obesidad, diabetes tipo 2 de inicio
temprano, dislipidemia, etc)El dolor es típicamente relacionado a osteoartritis
de la columna y caderas asociadoa alteraciones de la marcha, alteraciones
posturales y espasticidad que lleva a desalineamiento articular y sobreuso. La
calidad de vida en los adultos con PC esta asociado al nivel de educación, estado
laboral y acceso a servicio de salud. 2
Paciente
Adulto con PC:10
Los adultos con PC
están viviendo más tiempo. Además de un posible mayor riesgo de cáncer cerebral,
Strauss y colaboradores también reportaron riesgo 3 veces mayor de cáncer de
mama y mas de 4 veces incrementado el riesgo de muerte cardiovascular. Un
medico ocupado puede fácilmente culpar el persistente dolor dorsal a una causa
primaria, sin detectar cáncer de mama y metástasis en esta población de mayor riesgo.
Más que el mayor riesgo se cree se deba ana inadecuado examen sistemático en el
adulto con PC. El inadecuado examen sistemático se debe en parte a la falta de instrucción
médica de parte del cuidador, a un pequeño e inaccesible cuarto de valoración
medica, poco instrumental. Sin suficiente tiempo distribuido por el medico para
tomar la adecuada historia y la evaluación medica. A todo esto se suma el reto
de las barreras en la comunicación.
Rimmer fue uno de
los primeros investigadores en reportar que el ejercicio regular mejora el
estado funcional, disminuye el nivel de asistencia requerida y reduce la
incidencia de condiciones secundarias en personas con discapacidad.
La obesidad es una
condición secundaria que concierne a un adulto con disminución del índice
metabólico y falta de ejercicio. Heller y colegas reportan que la participación y la frecuencia del
ejercicio depende principalmente de la actitud de los cuidadores, si el
cuidador cree que el ejercicio es importante para el individuo con discapacidad,
entonces el ejercicio ocurre. Una premisa mayor en el cuidado de un adulto con
PC, es que el deterioro funcional es casi siempre secundario a diferente de la
condición primaria. Múltiples diagnósticos necesitan ser considerados.
Frecuentemente desarrollan esclerosis múltiple,
Alzheimer, Parkinson, depresión, accidente cerebrovascular y otras
enfermedades asociadas. Cerca de 50 -80 % de los individuos con PC son capaces
de caminar de alguna manera durante su vida. La pérdida de las habilidades
ambulatorias en el adulto con PC se ha visto que ocurren en 2 periodos
culminantes, el primero alrededor de 20-25 años y el otro a los 40- 45 años.
Cada intervención realizada por el ortopedista para preservar la descarga
funcional de peso a lo largo de su vida, es valioso para mantener la
independencia funcional tanto como sea posible en la casa, en la comunidad y
otros ambientes posibles10.
Alteraciones
de la columna: 11
La incidencia de
escoliosis en PC varia grandemente desde 6 % hasta casi 100 %; pero generalmente
aceptada la incidencia sobre la población de PC es de 20-25 %.
Kallen y
colaboradores encontró que 34 % de estos tenían curvas menores de 45 ° y ninguno
de sus pacientes con curvas mayores de 45 ° deambularon. Y la incidencia de
escoliosis esta relacionada directamente con su nivel sistema de clasificación
motora funcional gruesa.
La causa no esta
completamente clara, pero se cree se debe a la combinación de debilidad muscular,
desequilibrio del tronco y asimetría del tono en los músculos intercostales y
paraespinales.
Las curvas en los
pacientes con PC, especialmente aquellos profundamente afectados, tienden a ocurrir
a mas temprana edad que en la escoliosis
idiopática del adolescente. Ellos por lo tanto están propensos a desarrollar
curvas mayores y rígidas , en curvas mayores de 50 ° en pacientes con PC grave , con madurez ósea
progresan a razón de 1.4 grados por año. La madurez ósea puede estar retrazada;
algunos mantienen las placas de crecimiento abiertas hasta la tercera década.
Majd y colaboradores encontró que
aquellos pacientes que experimentaban una disminución funcional tenían el mayor
ángulo de Cobb y mayor índice de progresión (80 vs 56 grados y 4.4 vs 3.0 por
año respectivamente)
El papel del
tratamiento conservador en pacientes con
PC consiste en ortesis, pero también incluye modificaciones en los asientos y
manejo medico. Los objetivos de cada intervención son mantener la cómoda
sedestación vertical y permitir el uso funcional de las extremidades superiores,
maximizando así la capacidad de interactuar con su entorno. La observación esta
indicada para pequeñas curvas que no causan ningún déficit funcional. Las
ortesis no son utilizadas con la intención de detener la progresión de las
curvas, sino para enlentecer la progresión de las mismas. Desafortunadamente
esto ha sido inconcluso con otras investigaciones, en general los corsés
blandos son mejor tolerados que los rígidos por los pacientes espásticos, ambos
mantienen la integridad de la piel. Esto
puede mejorar el equilibrio sedente, así como también enlentecer potencialmente
la progresión de la curva, especialmente en pacientes jóvenes, o pacientes ambulatorios
hipotónicos con curvas menores de 40 °. Para pacientes dependientes de sillas
de ruedas que no toleran las ortesis se les hacen modificaciones del asiento,
estas deben ser adaptadas individualmente a cada paciente. La terapia física y los tens no ha demostrado
ser efectivos.
El tratamiento
definitivo para la escoliosis progresiva y debilitante es la intervención
quirúrgica, con el objetivo principal de detener la progresión, nivel de la pelvis y
ejecutar un buen equilibrio frontal y saguital. Se considera la fusión para
curvas mayores de 50 ° o para aquellas menores que comprometan la sedestación
funcional.11
Alteraciones del
miembro superior:12
La actividad
funcional del miembro superior es limitada en los niños con PC. Las
intervenciones quirúrgicas del miembro suprior son realizadas en poco menos del
20 % de los niños con miembro superior afectado con PC. En contraste la cirugía
de miembro inferior es más indicada. Aparte de la mejoría funcional el
procedimiento puede disminuir el dolor, prevenir o reparar la deformidad del
miembro y tener un impacto positivo en el cuidado del paciente, su cuidado
personal y la apariencia. Varios tratamientos conservadores están disponibles
(Terapia, yesos, estimulación eléctrica, tratamiento antiespasmolitico oral y
bloqueos intramusculares). Estos métodos son utilizados primariamente para
preservar el rango de movilidad articular, retardar las contracturas tendinosa
y muscular y prevenir la deformidad ósea de la extremidad superior. En
pacientes sin músculos antagonistas completamente
funcionales, elongaciones pasivas por un mínimo de 6 a 24 horas son requeridas
para mantener la longitud muscular y evitar el desarrollo de una contractura
fija. La terapia ocupacional y las férulas por si solas no logran la reducción
a largo plazo del espasmo involuntario. Además los agentes farmacológicos diseñados
para disminuir la espasticidad no han sido validados como medio de mejoría perdurable.
En escogidos casos la cirugía después de tratamiento conservador ha reportado
resultados satisfactorios. La
historia clinica y el examen físico son las bases para la valoración exitosa de
cada individuo. Un sistema de clasificación funcional (escalas de House), así
como regímenes de pruebas modelos tales
como la valoración unilateral del miembro superior de Melboure son herramientas
útiles para la evaluación. Los rangos de movilidad pasivos y activos de la
articulaciones del miembro superior deben ser valorados (hombro, codo y muñeca).
El grado de espasticidad y la ausencia o presencia y la magnitud de alteraciones
de los movimientos involuntarios deben ser evaluados y registrados. Para
pacientes con afectación leve a moderada el uso de la escala de Melbourne, la
prueba funcional de la mano de Jebsen-Taylor debe sugerirse, un instrumento
global es WeFIM esta tambien disponible
para valorar el cuidados personal y las habilidades funcionales.
Es posible
que el paciente sea observado durante la deambulación, bipedestación,
sedestación para evaluar ciertos patrones posturales. Varios factores influyen
en los hallazgos, el nivel de fatiga, ansiedad, y en algunos casos el momento
del día. Las pruebas de la sensibilidad incluyendo propiocepción, esterognosis
y discriminación de dos puntos deberían ejecutarse antes de la cirugía.12
Alteraciones
de Cadera:13
La incidencia
y espectro de las alteraciones de cadera en niños con PC es enorme. El
intervalo de incidencia reportada es de 2-75 %. Estos reportes incluyen niños
que tienen significativamente diferentes grados de afectación neurológica. La
gravedad y los rasgos de la patología va desde una alteración de la marcha,
contractura muscular, luxación, lesión neuromuscular. Este amplio espectro aumenta el
reto para identificar el riesgo de deformidades de cadera y como orientar
mejor nuestras necesidades.
Uno de los
mayores obstáculos es tener un sistema reproducible que permita comparar
diferentes poblaciones de pacientes con PC incluyendo las alteraciones del
movimiento (espastica vs atetoide) y la descripción topográfica de las
áreas involucradas (diplejía, cuadriplejía). Sin embargo los niños con el mismo
diagnóstico, tales como diplejía espástica, no necesariamente tienen el la
misma alteración funcional o el mismo curso clínico. La estratificación de los
pacientes por su capacidad funcional ayuda a identificar el riesgo relativo de
sus niveles de independencia funcional. Lonstein y Beck reportaron la
incidencia de alteraciones de cadera en el 7 % de los que deambulan de manera independiente y mas del 60 % de los sedentes
no independientes.
Clasificación
Funcional motora Gruesa:
1. Nivel I: Camina sin limitación.
2. Nivel II: Camina con limitación.
3. Nivel III: Camina usando dispositivo de ayuda para
manos.
4. Nivel IV: Automovilidad con limitaciones, puede
usar silla eléctrica.
5. Nivel V: Transportado en silla de ruedas.
Esta
clasificación ha ganado aceptación clínica como medio que simplifica la
comunicación entre los investigadores y
como guía del plan de tratamiento. También se identifica la incidencia de
luxación de cadera como 0 % para el Nivel I
y 90 % para aquellos con Nivel V,
comparando los niveles II con los niveles III, IV y V
tienen un riesgo mayor de luxación de 2.7, 4.6 y 5.9 respectivamente.
Los niños con PC nacen con caderas normales. Sin embargo, estas caderas están
sometidas a fuerzas musculares anormales que dan alteraciones de la cadera.
La habilidad
de deambular determina el destino de las caderas. Los niños que deambulan a a
los 5 años edad desarrollan suficiente equilibrio muscular para estabilizar las
caderas, ellos pueden desarrollar
displasia acetabular o deformidades de la cabeza femoral, pero no
luxada. Niños que deambulan con muletas, andaderas o bastones pueden
desarrollar luxación de la cadera dolorosa y silente que puede no ser un elemento
clínico en años. Los que no deambulan pueden tener luxación antes de los 7
años. En modelos matemáticos la cadera espástica, el aumento del tono de los
músculos espásticos crea magnitudes de fuerza de cadera de 33 veces
que el de una cadera normal. Se piensa que los principales musculos
deformadores de la articulación de la cadera son los abductores, flexores y de la corva.
La
articulación tiene una configuración que presumiblemente maximiza el contacto entre la cabeza femoral y el
acetábulo a través de un amplio rango de diferentes posiciones incluyendo la
extensión y la flexión. Sin embargo en modelos por computadora se ha demostrado
muy pequeño continente de las superficies posteriores y laterales de la cabeza
femoral en la posición sedente. La combinación de la actividad muscular
espástica y la postura sedente alterada, redirecciona la cabeza femoral y la
porción posterior y superolateral del acetábulo. Si la debilidad de los
abductores no esta disponible para compensar la espasticidad de los adductores ,
una contractura de los adductores y de la capsula articular inferomedial se desarrollará con el tiempo.
Con la
progresiva subluxación , la cabeza femoral presiona sobre el borde lateral del
acetábulo. La falta de movilidad y la presión aumentada en el borde medial de
la cabeza femoral permite el aplanamiento y la perdida de la esfericidad. La
habilidad para caminar y la edad a la cual es valorada , es uno de los mas
fuertes indicadores pronósticos de alteración de cadera. Scrutton encontró que
los niños que no pueden caminar a los 30 meses desarrollan alteraciones de
cadera. En niños que caminan entre los 30 meses y los 5 años, la
incidencia de alteración de cadera fue de 15 % . Los cambios en la bipedestación, la marcha y la sedestación
podría aumentar la sospecha de posibles alteraciones. Esto no es un hallazgo
universal , especialmente en niños con grave hemiplejía , que pueden
desarrollar alteraciones de cadera tardíamente. La abdución pasiva menor de 40
° con las caderas en flexión deberian aumentar la sospecha de inestabilidad de cadera.
La luxación debe sospecharse con la
asimetría de miembros, pero la subluxación aguda puede ser difícil de valora
por examen físico. El indice acetabular es un predictor útil de inestabilidad de cadera.
13
Alteraciones
del pie y el tobillo:14
Las alteraciones
del pie y del tobillo son comunes en niños con parálisis cerebral. En niños que
deambulan, pueden estar comprometida la eficiencia de la marcha. Los niños que
no deambulan pueden tener problemas con las ortesis y los zapatos ortopédicos.
La matriz para hacer
el diagnostico debe incluir cinco recursos:
- Historia Clínica.
- Examen Físico.
- Radiografías.
- Análisis visual de la marcha: Contacto con el piso,
ángulo de progresión del pie y fase de balanceo.
- Análisis cuantitivo de la marcha: Cinemática,
Cinética y elctromiografía dinámica
Las deformidades
del pie son el resultado de desequilibrio dinámico entre los músculos
extrínsecos del miembro inferior que controlan el segmento del pie y la alineación del tobillo. El desequilibrio puede ser consecuencia de la
espasticidad, el desequilibrio del control motor, y/o falla de la función de
equilibrio. Cinco problemas comunes afectan los tobillos y lo pies:
Tobillo Valgo; es
mejor valorado por el ángulo tibiotalar (eje anatómico de la tibia y el eje a
través de techo del talus), Pie equino, Equinoplanovalgo (pie plano), Equinocavovaro
(pie varo) y Hallux valgo.
Las deformidades
del pie en niños con PC son secuenciales y progresivas con el crecimiento y desarrollo.
Estas deformidades pueden ser clasificadas en tres niveles:
Nivel I: Lesiones
caracterizadas por desequilibrio dinámico de los tejidos blandos. La anatomía ósea
es normal.
Nivel II: Lesión
caracterizada por un tejido fijo o equilibrio mioestático. Los segmentos óseos
mal alineados son flexibles y corregibles a la manipulación.
Nivel III: Las
lesiones se caracterizan por deformidades esqueléticas que son usualmente
asociadas con tejidos fijos o equilibrio miostatico. 14
Marcha : 15
Cada individuo con
PC presenta una combinación de gravedad de deterioro única, con movimientos
compensatorios y sobre todo la habilidad ambulatoria: Además de las anomalías de
rotación de cadera, fémur, tibia y pie.
· Marcha a asaltos
de rodilla.
· Marcha en
flexión o cuclillas.
· Marcha en tijeras.
· Marcha con
rodilla rígida.
Para mas detalle les
recomiendo leer el artículo completo.15
Un grupo de
complicaciones relacionadas a una serie de cirugías con el pasar de los años:
aislamiento social, pérdida de motivación, frustración y problemas psicosociales
denominado síndrome del cumpleaños.8
U
Bibliografía:
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