Manejo
fisiátrico de la vejiga neurogénica causada por una lesión medular.
Dr. Denis
Salgado.
Especialista
en Fisiatría.
Una lesión medular es devastadora para cualquier ser
humano y puede afectar cada órgano del cuerpo. Sin embargo el mayor impacto de la
lesión medular con respecto a la micción puede ser subestimado por los médicos.
La alteración de la micción provoca un cambio en la calidad de vida del
paciente.1,2
En el pasado el fallo renal provocaba la muerte en
pacientes con lesión medular. Actualmente con los modernos cuidados urológicos esto no sucede más.1,2
Anatomía
y fisiología del vaciamiento normal de la vejiga.
El tracto urinario inferior incluye estructuras tales
como : Vejiga, esfínter interno, esfínter externo y uretra. La vejiga ( músculo
detrusor) está compuesto por la base
( trígono), el cuerpo y el cuello. La vejiga está compuesta por músculo
liso. El trígono es un área triangular delimitada superiormente y lateralmente
por los orificios ureterales e inferiormente por el orificio uretral interno.1,2,3
El esfínter interno además está compuesto de músculo
liso y está localizado en la unión del cuello de la vejiga y la uretra. El
esfínter externo es músculo estriado y rodea a la uretra. Figura 1.
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| The Management of Neurogenic Bladder and Sexual Dysfunction After Spinal Cord Injury. Spine 2001; 26: S129-S136 |
Inervación:
A la médula Sacra (S2-S4) viajan vías aferentes a
través de los nervios pélvicos. Las vías Parasimpáticas eferentes hacia la
vejiga también son conducidas por los nervios pélvicos (S2-S4). Las
contracciones del detrusor son primariamente mediadas por estimulación parasimpática.
En respuesta a la distensión vesical,
las fibras aferentes de los nervios pélvicos inician el vaciamiento.
Las vías simpáticas de la vejiga se originan en las
células de la columna lateral e intermedial de la médula ( T10-T12) y viajan por
el nervio hipogástrico. El sistema nervioso simpático tiene un pequeño
desempeño en la función sensorial. La inervación somática del esfínter estriado
externo se origina en la médula sacra (S2-S4) y alcanza la vejiga a través del
nervio pudendo. Figura 2:
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| The Management of Neurogenic Bladder and Sexual Dysfunction After Spinal Cord Injury. Spine 2001; 26: S129-S136 |
Almacenamiento urinario:
La vejiga tiene dos funciones primarias: almacenar la
orina y después vaciarla. La inervación simpática promueve el almacenaje de
orina. Los receptores α-adrenégicos están presentes en el cuello de la vejiga y
la uretra proximal ( esfínter interno). La estimulación de estos receptores
permite el cierre de las estructuras superiores. Los receptores β-adrenérgicos
están dispersos por el todo el cuerpo de la vejiga y su función es promover la
relajación vesical. Bajo circunstancias normales la vejiga tiene la habilidad
de incrementar el volumen con pequeños cambios en la presión vesical.1,2.3
Vaciamiento:
El vaciamiento normal requiere de una serie de eventos
sucesivamente coordinados los cuales incluyen relajación rápida del músculo
estriado de la uretra y del piso pélvico, contracción del detrusor, reducción
de la presión uretral mediada por relajación de los esfínteres internos y
externos y ensanchamiento del cuello de la vejiga.
Dos estructuras principales involucradas en estos
procesos son: el centro Pontino de la
micción y el centro sacro de la micción. A medida que el volumen vesical
aumenta, las vías aferentes de la medula espinal incrementan hasta que el
umbral es alcanzado. En este punto el reflejo de vaciamiento es iniciado a
través de la contracción del detrusor. El centro sacro de la micción (S2-S4) es
el responsable primario de este arco.
En el individuo neurológicamente intacto, las
contracciones reflejas del detrusor están acompañadas por varios eventos
simultáneos mediados por el centro Pontino de la micción.
El cese de los estímulos eferentes del nervio pudendo
permite la relajación del esfínter estriado urinario externo y del piso
pélvico. Simultáneamente, la actividad simpática está suprimida lo cual resulta
en el cese del efecto inhibitorio de la estimulación simpática. La actividad de
ambos centros de la micción; el pontino y el sacro pueden ser suprimidos por la
corteza cerebral, es decir por la voluntad del individuo.
Alteración fisiológica después de la lesión medular:
La disfunción vesical después de la lesión medular
puede ser clasificada en dos síndromes: Neurona motora superior (NMS) y neurona
motora inferior (NMI). En el síndrome de neurona motora inferior, la lesión a
las células del hasta anterior sacras (S2-S4) o sus axones asociados provocan
daño motor a las vías de salida a la vejiga y disminuye o desaparece la
contractilidad del detrusor provocando flacidez. 1,2,3
El síndrome de neurona motora superior está
caracterizado por interrupción de la vía espinal descendente, la cual influye o
modifica las señales del centro sacro de la micción. Esto está manifestado por
la pérdida de la inhibición del arco reflejo sacro.
En el período inmediato después de la lesión medular
la distinción entre disfunción de neurona motora inferior y neurona motora
superior puede estar enmascarada por el “shock
espinal”.1,2,3
El término “shock espinal” es usado para describir la
pérdida transitoria o depresión de la actividad neural por debajo de la lesión
medular aguda; esto es causado por la súbita y abrupta interrupción de todas
las vías descendentes.
El promedio de duración del shock espinal en humanos
es de 3 semanas. En este período la vejiga se vuelve fláccida.
Durante el período de Shock espinal, que es la fase
aguda de la lesión medular, es necesario el reemplazo continuo de la orina que
se almacena en la vejiga por lo tanto un catéter transuretral permanente o
sonda Foley a libre drenaje es lo más indicado.
Posteriormente cuando el paciente esta médicamente
estable y su eliminación de orina es aproximadamente ≤ 2 litros, se debe
considerar descontinuar el uso del catéter permanente e iniciar un programa de
Rehabilitación vesical. Esto es más apropiado instaurarlo en una unidad de
Rehabilitación calificada.4,5,6
Manejo
de la vejiga por síndrome de la neurona motora superior:
La disfunción vesical en la mayoría de las lesiones
medulares por arriba de los segmentos medulares sacros S1-S2 pueden ser
categorizados como disfunción de neurona motora superior.
En lesionados medulares completos se espera un reflejo
involuntario de vaciamiento después del llenado de la vejiga; en contraste con
muchos lesionados incompletos que tendrán deshinibición del detrusor
(hiperreflexia) provocando urgencia urinaria. El cateterismo intermitente es el
mecanismo de vaciamiento vesical de elección hasta que el período de shock
espinal finalice.4,5,6,7
Este tipo de lesión provoca disinergia entre el
detrusor y el esfínter. Este fenómeno consiste en un reflejo de contracción del
detrusor sin un sincronismo de relajación del cuello de la vejiga, el esfínter
interno y el externo; esto es provocado por la interrupción del centro Pontino
de la micción con el centro sacro de la micción. El resultado final es que las
contracciones reflejas de la vejiga no provocan el vaciamiento de la orina por
causa de la contracción del cuello de la vejiga, el esfínter interno y externo
impiden la salida de la orina, produciendo aumento de la presión intravesical y
por último un reflujo vesicoureteral. La presión del vaciamiento debería ser
menor de 60 cm de H2O y la presión
de llenado debería ser menor de 40 cm de H2O.
Con el tiempo estas presiones intravesicales elevadas
predisponen al lesionado medular a hidronefrosis, pielonefritis recurrente y un
deterioro progresivo de la función renal. 4,5,6,7
Cuando el paciente lesionado medular inicia a
manifestar el retorno del reflejo de vaciamiento, deberían ser realizados
estudios urodinámicos para excluir la posibilidad de una disinergia
vesico-esfinteriana oculta. También deben hacerse estudios urodinámicos en
pacientes en quienes se tiene sospecha de síndrome de neurona motora superior
pero que no manifiestan el retorno del reflejo de vaciamiento.
La prueba urodinámica incluye los siguientes
componentes: cistometrografía, electromiografía, un pérfil de presión uretral y
fluoroscopia. 1,4,5,6,7
La cistometrografía brinda información acerca de la
relación volumen-presión en la vejiga. La electromiografía, usando aguja o
electrodos de superficie clarifica la función del esfínter externo y su
coordinación con la función del detrusor.
El perfil de la presión uretral provee información
acerca de la resistencia al flujo de orina; y la fluoroscopia permite la
visualización de la vejiga en el momento del vaciado.
Una elevada presión de vaciamiento con un incremento
de la contracción del esfínter detectada por electromiografía diagnostica
disinergia detrusor-esfínter.
La presencia de la desinergia vesico-esfinteriana
requiere intervención para prevenir complicaciones a largo plazo tales como el
reflujo uretral.
Las estrategias del manejo vesical deben enfocarse en
un drenaje adecuado, baja presión de almacenamiento urinario y baja presión de
vaciado. Después de cualquier intervención terapéutica, pruebas de seguimiento
deberían realizarse para confirmar que las presiones vesicales han sido
efectivamente disminuidas.
En mujeres y hombres, las contracciones reflejas
pueden ser suprimidas con agentes anticolinérgicos tales como: “Oxybutin
chloride” y “tolterodine tartrate”. En algunos casos , la supresión
anticolinérgica ha sido más aumentada por la adición de antidepresivos
triciclitos. Sin embargo, el mecanismo de elección para el vaciamiento vesical
es el cateterismo intermitente y puede ser realizado por el mismo paciente si
su nivel de lesión es por debajo de C7.
Síndrome
de Neurona motora inferior:
Las lesiones medulares que se manifiestan con
disfunción vesical tipo neurona motora inferior son : la lesión del cono
medular y de la cauda equina. 4,5,6,7
Estas lesiones interrumpen el arco reflejo local, el
cual consiste en vías aferentes desde el detrusor y el centro sacro de la
micción( S2- S4) y vias eferentes al detrusor. El resultado final es arreflexia
del detrusor (hipocontractibilidad). Otros hallazgos clínicos que respaldan y
acompañan a la arreflexia del detrusor
incluyen anestesia en silla de montar, disminución del tono del esfínter anal,
pérdida del control voluntario de esfínteres y ausencia del reflejo bulbocavernoso.
A largo plazo el manejo vesical de estos pacientes es
bastante sencillo e idealmente consiste en autocateterismo limpio intermitente
horificado u organizado en horarios para vaciar la vejiga y prevenir períodos
de sobredistención vesical. 4,5,6,7 En el hospital la técnica
estéril es a menudo usada para minimizar
el riesgo de infección.
Prevención
de infecciones de Tracto urinario recurrentes:
Las infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU)
son un problema común en pacientes con lesión medular. El primer punto que
deberá ser enfatizado es que todos los pacientes lesionados medulares con
catéter permanente llegan a colonizarse con bacterias. Esta colonización por sí
misma no justifica tratamiento a menos que el paciente esté clínicamente sintomático o tenga evidencia por laboratorio
de invasión tisular tal como una piuria significativa ( ≥ 8-10 células blancas
sanguíneas por campo de alto poder en un análisis de orina).1,2.3
El método más efectivo para prevenir ITU recurrente es
un adecuado drenaje y vaciamiento vesical. Además, debe sospecharse de otras
patologías subyacentes cuando la
frecuencia de recurrencia aumenta, entre ellas: cálculos renales o
vesicales, pobre higiene y una obstrucción externa por disinergia del detrusor.
Los
antibióticos profilácticos deberían ser evitados debido a que ellos sirven para
promover colonización con organismos resistentes. 4,5,6,7
Los pacientes con lesión medular tienen además
incrementado el riesgo de cálculos renales y vesicales secundarios a factores
tales como hipercalciuria, ITU recurrentes y cateterismo permanente.
Debe sospecharse piedras en el tracto urinario cuando
hay aumento de la espasticidad, UTI recurrentes o disrreflexia autonómica
refractaria. La sobredistensión de la vejiga puede provocar siempre
disrreflexia autonómica. Para prevenir esta condición se entrena al paciente
para realizarse autocateterismo intermitente cada 6 horas. La meta es mantener
volúmenes de drenaje menores a 500ml en hombres y menos de 400 ml en mujeres
para minimizar el riesgo de ITU y otras complicaciones.
Conclusión:
La evidencia es contundente. La vejiga neurogénica
hiperrefléxica y arrefléxica después del shock espinal debe manejarse con
cateterismo intermitente y una adecuada educación al paciente1,2,3,4,5,6,7.
La educación al paciente es fundamental para su rehabilitación. No se debe dar
por hecho que el paciente sabe todo los términos médicos referentes a su
condición, se le debe explicar hasta lograr disciplina y compresión y esto
calmará su ansiedad.
Deben propiciarse charlas educativas en donde los
pacientes aclaren sus dudas y se les dé la oportunidad de aclarar sus dudas. La
lesión medular es devastadora para cualquier persona y nadie está inmune a
ella.
También debe ser evitada y prohibida la práctica de
pinzar el catéter permanente bajo el anecdótico y sin evidencia término de
“gimnasia vesical”. Esta práctica no fue encontrada ni recomendada en ninguna
bibliografía consultada hasta la fecha.
Bibliografía:
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7-Intermittent
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