Dr. Denis Salgado
Especialista en Fisiatría
El canal lumbar estrecho es
una causa frecuente de claudicación neurogénica; de dolor lumbar referido a
miembros inferiores; de alteración de la marcha y de otras formas de
discapacidad en el adulto mayor.1
Los hallazgos radiográficos
y anatómicos del canal lumbar estrecho están caracterizados por estenosis o
estrechez del canal espinal. Esta estenosis puede ocurrir en el centro del
canal espinal; en el área por debajo de las facetas articulares (estenosis
subarticular) o más lateralmente en el foramen neural. Puede estar asociado a
compresión de raíces nerviosas y su causa subyancente se puede clasificar en :
congénitas, adquiridas, iatrogénicas, espondilolíticas y misceláneos. 2
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| Lumbar Spinal Stenosis |
N Engl J Med 2008;358:818-25.
La estenosis congénita se
caracteriza por un canal lumbar estrecho producto de pedículos cortos. Los
pacientes con esta condición tienden a presentar síntomas en la tercera, cuarta
o quinta década de la vida.
La estenosis degenerativa
adquirida es la más frecuente. Surge en conjunto con cambios degenerativos del
disco y de las facetas articulares asociados con la edad. El proceso
degenerativo provoca pérdida de la
altura del disco en conjunto con protrusión del mismo.
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| Degenerative Lumbar Stenosis: Diagnosis and Management, |
J Am Acad Orthop Surg 1999;7:239-249
La hipertrofia y
osteoartritis facetaría a menudo facilitan la formación de osteofitos y
engrosamiento de la cápsula articular. Este proceso puede llegar a comprometer
los elementos nerviosos dentro del canal espinal.
Una espondilolistesis
degenerativa también puede provocar una estenosis del canal lumbar y en estos
casos el dolor lumbar predomina con claudicación neurogénica secundaria. La
estenosis puede ocurrir en el nivel adyacente a una fusión lumbar o producto de
patologías de base endocrinas: síndrome de Cushing, acromegalia y enfermedad de
Paget.
La claudicación neurogénica
es el síntoma más común asociado a estenosis del canal lumbar. Se manifiesta
como un discomfort más allá del área espinal, dentro de los glúteos, muslos y
parte inferior de los miembros inferiores. Se exacerba con extensión lumbar y
disminuye con la flexión lumbar.3
La maniobra de Romberg, en
la cual el paciente está en bipedestación con sus ojos cerrados es positiva si
se percibe desequilibrio y puede revelar alteraciones de la marcha con base
ancha de sustentación e inestabilidad.4 Este hallazgo refleja el
compromiso de las fibras propioceptivas de la columna posterior. Es necesario
hacer pruebas a la sensibilidad profunda como la paliestesia. El daño de las
fibras propioceptivas podrían explicar las parestesias que los pacientes
perciben y que pueden ser atribuidas erróneamente a neuropatías sensitivas
distales de miembros inferiores.
Algunas maniobras
sencillas durante el examen físico
pueden ayudar a diferenciar la estenosis lumbar de otras condiciones que la
simulan tales como: osteoartritis de cadera, bursitis trocantérica, neuropatía
periférica y claudicación vascular.
La osteoartritis de cadera
está asociada con dolor en la ingle provocado por rotación interna de la
cadera. La bursitis trocantérica se asocia con dolor sobre el trocánter mayor y
la claudicación vascular no se afecta por la extensión o flexión lumbar pero sí
por la marcha en pendiente.
En muchos pacientes la historia
y el examen físico proveen suficiente evidencia para hacer un diagnóstico
presuntivo de estenosis lumbar sintomática. Aunque las radiografías no son
rutinarias sirven para evidenciar espondilolistesis, estrechez de los agujeros
de conjunción, hipertrofia facetaría y osteofitos.6
Las imágenes por resonancia
magnética y la tomografía computarizada pueden confirmar la presencia de
estenosis lumbar. Ambas pueden detectar signos de estenosis lumbar que
incluyen: reducción del diámetro del canal central y del agujero neural debido a protrusión del disco,
hipertrofia y redundancia del ligamento amarillo; e hipertrofia de las articulaciones
asociadas a osteofitos.
La electromiografía no es
un examen rutinario para diagnosticar canal lumbar estrecho, pero puede ser
útil en pacientes que tienen diabetes u otro tipo de neuropatía. Su utilidad es
limitada por el hecho que la estenosis lumbar y las neuropatías periféricas
pueden coexistir. En tales casos la
electromiografía no ayudará a determinar cual proceso es el responsable de
los síntomas. Sin embargo, hallazgos de desnervación prior a una resonancia
magnética o una TAC deben hacer sospechar el diagnóstico.5
Manejo conservador.
No hay estudios muy bien
diseñados que fundamenten un manejo conservador estándar del canal lumbar
estrecho. Sin embargo ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal
podrían ayudar al paciente a evitar una excesiva extensión lumbar.5
El uso de corset es
injustificado debido a que la dependencia por parte del paciente provoca
atrofia de los músculos paraespinales.5
El dolor provocado por la
estrechez del canal lumbar puede ser tratado con acetaminofén o AINES. Si el
paciente no obtiene alivio del dolor con AINES o no son tolerados se pueden
usar analgésicos narcóticos pero este tratamiento no tiene un buen nivel de
evidencia.5
El manejo quirúrgico queda
bajo el estricto criterio del cirujano de columna y depende de la exacerbación
de los síntomas y déficits neurológicos. Por tanto el fisiatra desempeña un
papel relevante en la evaluación de los pacientes pues será capaz de detectar
cambios que ponen en riesgo la calidad de vida del paciente.
Bibliografía:
1-
Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S. An assesment
of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations,
complication, and reoperations. J Am Geriatr soc 1996; 44: 285-90.
2-
Arnoldi CC,Brodsky AE, Cauchoix J, et al. Lumbar
spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes: definition and
classification. Clin Orthop Relat Res 1976; 115:4-5.
3-
Porter RW. Spinal stenosis and
neurogenicclaudication. Spine 1996;21:2046-52.
4-
De graaf I, Prak A, Bierman-Zeinstra S, Thomas
S,Peul W, Koes B. Diagnosis of lumbar spinal stenosis : a systematic review of
the accuracy of diagnostic tests. Spine 2006;31:1168-76.
5-
Jeffrey N. Katz, MD., M.Sc, and Mitchel B. Harris ,
M.D. Lumbar Spinal stenosis. N ENGL J
MED 358;8 FEBRUARY 21,2008.
6-
Alan S. Hilibrand, MD, and Nahshon Rand. MD.
Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management.
J AM ACAD ORTHOP SURG 1999;7:239-249.
