Dr. Denis J. Salgado G.
Especialista en Fisiatría.
Los estudios de conducción
nerviosa y la electromiografía con aguja son muy útiles en la evaluación
diagnóstica del sistema nervioso periférico, ayudan a distinguir entre una
variedad de causas de parestesias, debilidad y dolor.
En individuos con
neuropatías graves, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa (electroneuromiografía)
pueden establecer un pronóstico de recuperación funcional. Aquellos pacientes con
perdida axonal grave o completa tienen menos resultados favorables que aquellos
con evidencia de neuropraxia.
Para obtener información
útil, la evaluación electrodiagnóstica debe incluir un examen clínico
neurológico previo.
El diagnóstico no debería hacerse basado sólo en los
hallazgos electrofisiológicos sino en conjunto con los hallazgos clínicos del
paciente.
La electroneuromiografía es
una extensión del examen clínico neurológico y ayuda a localizar anormalidades
a lo largo del nervio periférico y de las neuronas motoras inferiores. Debe
ser realizado exclusivamente por un médico Especialista en Fisiatría por tres
razones. Primero, para planificar el electromiograma es necesario
contar con una historia y un examen neurológico, y este plan habitualmente se
debe modificar a medida que surgen los datos electromiográficos.
Segundo, la
actividad eléctrica recogida depende de cada una de las acciones discretas del
que efectúa el examen así como de la localización exacta del electrodo. En consecuencia no es conveniente que
un técnico obtenga el electromiograma para su posterior interpretación por el
médico.
Tercero, el médico puede y debe
interpretar los hallazgos electromiográficos en asociación directa con los de
la historia y los del examen neurológico.(4).
Con el objetivo de
optimizar el potencial diagnóstico de esta prueba es necesario tener un
conocimiento básico de la neurofisiología y de la metodología del examen.
Neurofisiología
básica para la realización de una electromiografía.
La unidad motora esta
compuesta por la motoneurona inferior ubicada en el hasta anterior de la medula
espinal, su axón, sinapsis neuromuscular y las fibras musculares inervadas por
ella.
Un potencial acción de
unidad motora (PAUM) es creado por la contracción voluntaria del músculo de una
unidad motora y registrado por un electrodo de aguja. Los estudios de
conducción nerviosa y la electromiografía evalúan la unidad motora.
Estudios
de conducción nerviosa.
Los estudios de conducción
nerviosa ( motor, sensitivo y mixto) evalúan la función de un nervio en
particular por medio de estimulación eléctrica y registrando la respectiva
respuesta. La respuesta se compara con valores normales para el nervio específico
estimulado y brinda información sobre la pérdida axonal y desmielinización de
éste.
La conducción nerviosa
motora es realizada estimulando un nervio periférico con un único estímulo
supramáximo en dos puntos a lo largo del curso del nervio. Se registra el
potencial de acción compuesto motor obtenido y se miden sus latencias y la
distancia que separa a ambos puntos de estimulación. La velocidad de conducción
nerviosa es obtenida pasando la distancia a milímetros y dividiéndola entre la
diferencia de la latencia proximal de la distal. La velocidad de conducción se
expresa en metros sobre segundos.
La conducción nerviosa
sensitiva es realizada estimulando un nervio anti u ortodrómicamente y su
potencial de acción sensitivo es medido en latencia y amplitud. Sólo es
necesario realizar un punto de estímulo. Por convención la latencia se mide al
pico de la respuesta y la amplitud de pico a pico. La velocidad de conducción
nerviosa sensitiva se obtiene dividiendo la distancia que hay entre el punto de
estímulo ( en milímetros) y el sitio de registro; entre la latencia obtenida.
Se expresa en metros sobre segundos.
En general, las conducciones
sensitivas son más sensibles que las motoras para detectar neuropatías. En las neuropatías las fibras sensoriales son
afectadas antes que las fibras motoras.
Respuestas
tardías.
Son usadas principalmente
para evaluar la función del segmento proximal de los nervios periférico,
incluyendo las raíces y las células del hasta anterior. Estas respuestas
tardías incluyen al reflejo H ( Hoffman) y la onda F( Foot).
Reflejo
H.
El reflejo H representa un
reflejo monosináptico desde el músculo Gastrocnemius-Soleus y es la
representación electrofisiológica del reflejo Aquileo. El reflejo H mide la
latencia del arco reflejo monosináptico a través de la fibras aferentes Ia, una
conexión monosináptica en la medula espinal ;y las fibras motores eferentes
Alfa a la raíz nerviosa S1.
En neuropatías periféricas
o radiculopatía S1, el reflejo H con frecuencia está ausente o prolongado y el
reflejo Aquileo ausente.
La
onda F.
La onda F puede obtenerse
habitualmente en los nervios motores de miembros superiores e inferiores.
Corresponde a un estímulo que corre centrípetamente por un axón, despolariza su
mismo pericarión de la neurona y se
propaga centrífugamente como nuevo impulso despolarizando las fibras
musculares. Es útil para evaluar los segmentos
proximales de los nervios motores en especial en sospecha de
polineuropatias desmielinizantes segmentarias. Su latencia puede reportarse
como prolongada o ausente. En radiculopatías su evaluación no es muy útil a
menos que se sospeche una polineuropatía concomitante como es el caso de
pacientes diabéticos con polirradiculoneuropatía.Por tanto la clínica del
paciente es crucial en un diagnóstico electrofisiológico.
Principios
de la electromiografía con aguja.
La electromiografía evalúa
la función de la unidad motora. Es muy
sensitiva para detectar pérdida axonal en cualquier nivel a lo largo de la
motoneurona inferior una vez que ha transcurrido el tiempo suficiente para que
las anormalidades electromiográficas se
produzcan; estas anormalidades son : fibrilaciones, ondas agudas positivas,
descargas repetitivas complejas y fasciculaciones. Los hallazgos
electromiográficos son observados de 2 a 3 semanas después de una lesión axonal.
Evaluación
electromiográfica.
Hay cuatro diferentes pasos
que deben realizarse en la evaluación electromiográfica por cada músculo: (1)
actividad de inserción, (2) actividad espontánea, (3) análisis del potencial de
acción de unidad motora(PAUM) en contracción mínima y (4) evaluación del
reclutamiento de unidades motoras.
Actividad
de inserción:
Un músculo sano debe ser electromiográficamente silente y se capta en la
pantalla como una isoeléctrica constante. Al introducir un electrodo de aguja
en el músculo se producen potenciales de membrana que desaparecen al dejar de
mover la aguja. A estos potenciales se les llama actividad de inserción. La
actividad de inserción puede estar disminuida o prolongada en duración.
La actividad de inserción
está disminuida en un músculo atrofiado, en músculo fibrótico y en el tejido
muscular que ha sido reemplazado por tejido graso (Pseudohipertrofia). La actividad de inserción esta prolongada o
incrementada en músculos desnervados o en desórdenes primarios del músculo.
Actividad
espontánea: La
actividad espontánea consiste en descargas eléctricas que son vistas sin el
movimiento de la aguja y sin contracción voluntaria. Estas son: fibrilaciones,
ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas y fasciculaciones.
Los potenciales de
fibrilación representan descargas espontáneas anormales de la fibra muscular,
pero son un hallazgo inespecífico. Son vistos principalmente en músculos
desnervados y en miopatias. Se gradúan en una escala de 1+ a 4+; en donde 1+ indica fibrilaciones
observadas en un área aislada del músculo y 4+ indican abundantes fibrilaciones
que saturan la línea isoeléctrica.
El tamaño de la fibrilación
ha sido correlacionado con el tiempo de inicio de la desnervación. Potenciales
de fibrilación de gran amplitud (> 100 µV) son vistos dentro del primer año
de la desnervación y los de pequeña amplitud son vistos después de este tiempo.
Por tanto fibrilaciones de gran amplitud
en presencia de lesión nerviosa sugieren desnervación reciente.
Las ondas agudas positivas
pueden ser encontradas simultáneamente a las fibrilaciones. También representan
descargas espontáneas anormales de fibra muscular. Pueden ser vistas en los
mismos desordenes que producen fibrilaciones. Tienen las mismas características
patológicas y pueden ser graduadas con la misma escala.
Las descargas repetitivas
complejas, formalmente conocidas como “descargas
de alta frecuencia bizarras” probablemente representan grupos de fibras
musculares cercanas que se disparan sincrónicamente. Son vistas frecuentemente
en condiciones de neuropatías crónicas y miopatías. Son hallazgos inespecíficos
pero siempre anormales.
Los potenciales de
fasciculación representan descargas espontáneas de una sola unidad motora.
Pueden ser observadas a través de la piel del paciente. Son encontradas en una
variedad de desórdenes neuromusculares pero también en radiculopatías crónicas,
polineuropatías periféricas, tirotoxicosis y en sobredosis de medicación
anticolinesterasa.
Análisis
de la unidad motora.
Información valiosa puede
ser obtenida del análisis de los potenciales de acción de unidad motora (
PAUM). El PAUM representa el potencial eléctrico producido por las descargas
sincrónicas de todas las fibras musculares inervadas por un sólo axón.
Después de una lesión
nerviosa parcial, los axones que no fueron dañados inician a enviar brotes
axonales para reinervar a las fibras musculares desnervadas. Estos brotes no
están completamente mielinizados y conducen lentamente. En las fases tempranas
de la reinervación se observa un aumento en la polifasia y en la duración de
los PAUMs causados por la dispersión temporal de los nuevos brotes formados y
por la pobre sincronización de las descargas de las fibras musculares.
Cuando estos brotes
maduran, la sincronización de las fibras musculares mejora; la polifasia tiende
a reducir y se producen PAUMs de gran amplitud y de duración aumentada. Estos
tipos de PAUMs indican cronicidad de un proceso neuropático. La polifasia
evidencia que hay más fibras musculares por unidad motora producto de la
reinervación.
En desórdenes miopáticos
los PAUMs son típicamente pequeños en amplitud y de corta duración, esto debido
a la pérdida de fibras musculares; por tanto hay menos fibras musculares por
unidad motora. Debido a que el daño es en la fibra muscular y no en el axón no
ocurre el proceso de reinervación.
Bibliografía:
1- Role of Neurophysiologic Evaluation in Diagnosis.
Lawrence R. Robinson, MD. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: 190-199.
2- Dumitru D:
Electrodiagnostic Medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995, pp
341-384.
3- Electrodiagnosis of neck pain. Jay J. Han, MD. Phys
Med Rehabili Clin N Am 14 (2003) 549-567.
4- Medicina
Física y Rehabilitación. Krusen. Cuarta edición. Editorial médica Panamericana
.Página 79.
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